Pediatria printre arieni, nu printre aerieni

De vorba cu tine drag coleg ,

In fiecare an, in prag de sesiune sau in timpul sesiunii, am observat ca incepe sa imi sune telefonul sau sa mi se umple facebook-ul de casute in care colegii din anii mai mici imi cer informatii si doresc detalii despre cum a fost la examenele din anul precedent, daca imi amintesc ce subiect mi-a picat ,cum am raspuns la anumite intrebari , ce atitudine a avut distinsul exameninator si n alte descrieri.

Anul acesta am fost linistita, nu mi-a mai sunat telefonul, facebook-ul a ramas cu aceiasi prieteni vechi si nu s-a mai umplu de casute disperate. De ce? Simplu , nu aveam cum sa mai ofer informatii utile celor din Anul 5. Nu cunosc examinatorii,nu cunosc modul de examinare sau tactici prin care examenul ar putea fi promovat pornind de la atat de doritele Tips und Tricks .

Sunt de parere ca la un examen conteaza cum, cat si cand inveti , prea putin conteaza examinatorul , atata timp cat tu, ca student ti-ai dat interesul . Conteaza si atitudinea ta din timpul semestrului si cat de mult te-ai implicat si ti-ai dorit tu sa ramai cu ceva dintr-o anumita specializare.

Ah, da , si mai e si sistemul …sistemul de invatamant si sistemul sanitar … da e dureros cand vad cat deficit exista in sfera asta.

Am vazut, in ultimele zile care au trecut,  o agitatie  mare a  colegilor de Anul 5, in jurul torturii din acest semestru –  examenul de Pediatrie… chiar daca nu va pot spune cum se desfasoara acest examen la Spitalul de Copii din Brasov , va povestesc totusi cum am invatat eu pediatrie… peste granita.

pedi1

Asa ca incep si eu cu expresia batraneasca : pe vremea mea … mai exact acum 9 luni, cand am fost eu examinata la specializarea numita Pediatrie , surpriza – bolile erau aceleasi , pacientii aveau cam aceleasi patologii pe la varsta cuprinsa intre 1 zi si 18 ani… doar sistemul in care eu am sustinut examenul la Pediatrie a fost altul (ceea ce nu mi-a prins deloc rau, dimpotriva : ) ).

Am fost plecata cu Erasmus in anul universitar 2013-2014 , cel mai frumos an din viata mea de student dar si cel mai greu – a fost anul in care am observat aparitia primelor riduri si am simtit cum neuronii mei mor pe zi ce trece tot mai multi (deci sindrom de medicinist la turatie maxima) .Dar a meritat ,am ramas cu informatii bine fixate pe care sper ca nu le voi uita toata viata (deci sper sa castig pariul cu dificultatea medicinei de care vorbea oldunsurehand)

Pediatria a fost o materie pe care am tratat-o cu foarte multa seriozitate , la fel cum am tratat si Obstetrica mai tarziu – in fond, femeile vor naste inca multi ani de acum incolo si copii vor exista intotdeauna . Asa ca am considerat aceste doua materii ca fiind esentiale pentru profesia mea .

Nu am ales sa fac Pediatria in primul semestru asa cum s-a intamplat cu colegii mei din Romania. Eu am considerat, la momentul respectiv (Anul 5, semestrul 1) ca nu stapanesc limba germana suficient de bine, asa ca am decis sa  aman Pediatria pentru semestrul 2, alaturi de Medicina Interna de Anul 5 ,Neurologia , plus inca vreo cateva examene “micute” – sau asa le vedeam eu atunci – Reumatologie , Medicina de urgenta , Anestezie , Medicina legala , Boli infectioase , Balneo-fizioterapie . Pentru fiecare din aceste materii exista o intreaga poveste , dar astazi voi vorbi despre Pediatrie .

Cursurile de Pediatrie erau 3 la numar in fiecare saptamana, intinse pe 13 saptamani si durau 45 de minute fiecare . Acestea se tineau intr-o sala care apartinea unuia dintre spitalele de Pediatrie. Exista un complex intreg de spitale in Wurzburg – fiecare a cate 3 etaje in care sunt tratati “pitici” cu diverse afectiuni (deci nu afectiuni cu diversi pitici). Exista spital de Pediatrie oncologica , Dermatologie pediatrica, Neonatologie , Reumatologie si alte boli autoimune , spital pentru afectiuni cardiace, respiratorii si renale , plus o policlinica. In total 6 spitale dedicate explusiv piticilor ,toate la distanta de aproximativ doua strazi unul de celalalt.

La stagii aveam un Testatkarte , un fel de caiet de prezenta pe care doctorii de la stagiu ne puneau o parafa si o semnatura – acest biletel il primea fiecare student la primul curs care era obligatoriu . La fiecare stagiu te duceai cu biletelul pe care primeai parafa. La examen te prezentai cu un creion, cu Studentenausweis ( nu au carnet de student dar au o legitimatie de student care reprezinta de fapt cartea de identitate a viitorului medic ) si cu acest Testatkarte . Mai spun doar ca atunci cand intrai in sala de examen, iti cautai locul iar acolo unde gaseai un plic sigilat pe care scria numele tau si numarul de pe legitimatie te asezai cuminte in banca iar inauntru gaseai foaia de examen cu subiectele tale individuale.

Am avut 7 stagii la pediatrie tot semestrul, toate obligatorii – fiecare cu o durata de 3 ore in care am mers pe diferite sectii . Pe fiecare sectie aveam alt doctor, acesta era punctual , ne intampina cu un salut politicos dupa care treceam la treaba:

1) Neonatologie : ne-am imbracat din cap pana in picioare steril :boneta ,masca ,halat steril ,pungute de plastic in picioare si am intrat silentiosi intr-un salon plin cu casute transparente ( incubatoare ). Acolo am trait o experienta inedita am vazut pitici cu greutati si varste variabile – incepand de la 800de grame, 23 de saptamani si 2 zile pana la 36 de saptamani si 5 zile . Pareau niste extraterestri ,aveau pielea extrem de subtire – daca luminai cu o lanterna toracele vedeai forma plamanilor ( asa se pune diagnostic la ei si pentru un pneumotorax ). Acei prematuri nu aveau cartilajul urechiuselor format ,nu aveau mamelon , la baieti testicolele nu erau coborate in scrot iar manutele lor erau de marimea unei ghinde, pareau atat de fragili incat iti era frica sa respiri sau sa clipesti ca nu cumva sa ii dispersezi. In 3 ore de stagiu am invatat ca incubatorul trebuie sa aiba o temperatura constanta, initial de 36 de grade, apoi de 32 de grade ; are o umiditate de 50-60% ,contine o concentratie de oxigen de 21% in aerul respirat – tot incubatorul asta monitorizeaza bataile cardiace ,miscarile respiratorii,continutul de oxigen in sange (nu mai pun la socoteala ca toatea aveau un un sistem automat de alarma) . Mini-nou nascutii erau hraniti cu lapte prin sonda nazogastrica (ei nu au reflexul de supt ,de inghitit, capacitatea stomacului este foarte mica iar intestinal prelucreaza hrana cu dificultate ), la cei mai mici dintre ei alimentatia se facea artificial prin perfuzii venoase cu substante nutritive. Dupa ce ne-a vorbit doctorul la fata locului despre micuti, am mers intr-o sala speciala pentru studenti, in care ni s-a tinut un microcurs despre ingrijirea prematurului .

2) Spitalul de interne al micutilor. Aici ritualul a fost acelasi ,a venit medicul responsabil cu studentii in ziua respectiva , ne-am camuflat din nou (boneta,halatel papucei ) si am mers in salonul piticilor de 3 si 4 anisori . Cinci dintre colegii mei au fost distribuiti sa faca anamneza ,au vorbit cu mama piticilor iar restul am fost insarcinati sa observam comportamentul micutilor in timp ce eram atenti si la ce se discuta in incapere. Dupa ce au incheiat colegii de facut anamneza , alti 4 colegi eu fiind a 5 a din grup am facut examenul obiectiv al micutilor fiecare pe diferete aparate , auscultatie ,palpare ,percutie unde a fost nevoie . Eu am avut de examinat articulatiile ( in Romania nu facusem asa ceva nici macar pe un pacient matur ,ce sa mai vorbim de copii) plus otoscopie (norocul meu ca facusem ORL in semestrul precendent si stiam sa tin macar un otoscop in mana si sa vizualizez un timpan ) – la copii oricum otoscopia necesita o atentie si o tehnica deosebita . Toata aceasta practica a fost atent urmarita de indrumatorul nostru care ne-a oferit informatii pretioase despre cum ar trebui sa manipulam piticii pentru a ne atinge telul dorit . Ne-am retras apoi in camera pentru studenti unde am dezbatut cazurile , am cerut analizele si am pus un diagnostic :Infectie urinara joasa cu E.coli .

pedi2

3) Stagiul 3 a fost cu patologie de aparat respirator. Acelsi ritual , aceleasi reguli de igiena si camuflaj steril (nemteste de precis, carevasazica) , aceeasi punctualitate , pacienta o fetita de 13 luni – la fel anamneza ,examen obiectiv facut cap coada inclusiv schimbat pacienta de pampers dupa care a urmat discutia binecunoscuta din camera studentilor. Radiografie , plus un filmulet in care a fost prezentata o spirometrie. De fapt, e mult spus spirometrie, sau sa-i zicem o spirometrie adaptata varstei, e un test in care micutul este anesteziat usor ,apoi acestuia i se pune o masca pe nas si gurita si o vesta in jurul pieptului . Masca si vesta sunt conectate la un aparat care masoara functia pulmonara ,aparatul impinge usor aerul in interiorul plamanilor prin masca iar in urma expiratiei ,vesta strange usor pietul micutului iar aerul din plamani iese si se masoara atfel aerul expirat . Diagnosticul- fibroza pulmonara.

4) Stagiul 4 : Oncologie – dureros ,dureros dureros .. am intalnit-o pe Maria o fetita de 4 ani , mama ei intamplator era romanca , fetita in urma cu 2 ani de zile a fost diagnosticata cu leucemie limfoblastica . Primele simptome: letargie ,paloare ,ameteli ,inapetenta epistaxis si echimoze multiple aparute inexplicabil . Micuta Maria facuse deja un transplant alogen iar acum se afla in spital pentru investigatii de rutina pe care le facea din 3 in 3 luni ,ea aflandu-se in stadiul de remisiune. Odata cu anamneza am aflat si pasii unui transplant de celule stem :inductie , administrarea pe cale endovenoasa a grefei de celule stem , reanimarea hematologica , respectiv control clinic si paraclinic (etapa in care se afla si Maria ). Am aflat si ca limita de complicatii precoce este de 100 de zile iar complicatiile aparute dupa aceea sunt complicatii tardive . Am vazut apoi, in camera studentilor, un video cu toate etapele de prelucrare si selectie a celulelor stem plus tehnica de transplant .

5) Stagiul 5 : Reumatologie : am ajuns in policlinica unde timp de 2 ore am consultat pitici intre 5 si 12 ani cu grade de afectare diferite datorita Reumatismului articular acut . Am facut anamneze ,am facut examen obiectiv ,daca la primul pitic imi era frica sa ii mobilizez articulatiile cu ultimul pitic am ajuns o mini experta, astfel incat   examinarea sa para o joaca :). De atunci nu imi mai este frica sa pun mana pe un pui de om, aparent fragil (dar frica am invins-o, evident, doar PUNAND MANA) . Din experienta asta am invatat sa decelez patologiile unui copil, deduse din modul in care se misca ,din felul in care se joaca, din pozitia viciata pe care o adopta din cauza durerilor articulare . Am vazut copii care nu se puteau apleca ,care nu puteau sa ridice mainile sau care nu isi puteau imbratisa parintii pentru ca aveau articulatiile umflate si rigide cu un grad de mobilitate vizibil afectat .

6) Stagiul 6 : Am ajuns pe sectia de Cardiologie – aici am vazut, am ascultat si am consultat nou nascuti cu patologie cardiaca , am invatat sa recunosc un suflu sitolic provocat de un defect de sept atrial care are intensitatea indirect proportional cu marimea defectului . Am vazut cum arata la eco tetralogia Fallot si am invatat ca exista si o pentalogie Fallot . Am vazut situs inversus si am invatat ca poate dura chiar si 2 saptamani pana cand ductul arterial se  inchide la nou nascuti, timp in care accesele lor de plans sunt acompaniate de cianoza .

7) Stagiul 7 : am invatat despre Reanimarea nou nascutului – se bazeaza tot pe schema ABCD (airway, breathing, circulation) dar este totusi diferita de schema adultilor – trebuie acordata atentie si homeostaziei termice plus ca se va folosi tehnica policelui sau tehnica celor 2 degete la compresiuni, abia apoi se incepe reanimarea cu respiratia artificiala iar masajul cardiac va fi de 3 compresiuni si o ventilare . Am invatat sa intubez orotraheal , sa pun o branula la nivelul scalpului si chiar, in cazuri critice, sa realizez perfuzie intraosoasa.

La terminarea stagiilor de Pediatrie m-am simtit extrem de bogata , iar cursurile si filmuletele pe care distinsii profesori le-au prezentat de 3 ori pe saptamana m-au facut sa ma simt in fiecare zi mai stapana pe materie . Mergeam la cursuri de drag si stiam ca dupa 45 de minute voi pleca cu informatii noi si usor de retinut .

Inainte cu o saptamana de examen s-a tinut o recapitulare din toata materia ,a venit un profesor universitar dintr-o alta facultate care, timp de 2 zile – sambata si duminica, cate 8 ore ne-a prezentat toata patologia pediatrica pe care o facusem si noi la curs timp de 4 luni .Aceasta recapitulare a fost tinuta intr-un amfiteatru foarte mare din incinta Spitalului Universitar. Ma amuz cand imi amintesc cum doctorul ne-a pus o poza cu un pampers plin de căcuț verde si l-a lasat pe slide vreo 2 minute sfatuindu-ne sa ne uitam atent la continut iar noi, peste 400 de studenti, ne uitam cuminti la minunea de pe ecran :).

pedi3

Dupa 16 ore de pediatrie in 2 zile de recapitulare , a urmat o saptamana intreaga in care am invatat cateva ore bune pe zi in Biblioteca – am invatat cu drag , simteam oboseala doar atunci cand trebuia sa ma trezesc dimineata si sa imbratisez din nou toti piticii din cartea de Pediatrie. Atat stagiile cat si modul de predare al cursurilor m-au facut sa imi doresc sa stiu pediatrie , pur si simplu pentru cultura mea generala de medic .Nu m-am gandit niciodata sa aleg Pediatria ca specializare dar imi plac copii si gandul ca ii pot ajuta, macar prin a observarea unui semn, a unui simptom, prin  faptul ca  pot indruma un parinte spre o sectie de profil – toate acestea m-au motivat indeajuns ca sa retint suficienta patologie prichindeasca si sa ma simt stapana pe cunostintele mele.

Examenul de Pediatrie a fost grila , 40 de grile cu raspuns multiplu in care am avut atasate poze in care a trebuit sa recunosc Purpura Henoch-Schönline, siclemie (de pe poza cu frotiu de sange) , prezentarea unui caz de fibroza chistica plus interpretarea testului sudorii , am avut si un CT cu edem cerebral (iar prezentarea cazului in grile descria faptul ca mama legana foarte des si intens copilul) , cauze de moarte subita in somn a nou nascutului , tratamentul diareei acute , ahhh si sa nu uitam… interpretarea curbelor percentile pe etnii (asta m-a marcat si acum le visez ) .

A fost un examen greu pe care l-am trecut dar cel mai important ramane trollerul plin cu informatie pe care l-am adus cu mine in tara si de care ma simt mandra – pe el scrie asa: Pediatria m-a maturizat pentru ca nu am tratat-o ca pe un copil, prin ea am devenit un adult apt sa trateze copiii.

DMT

O lectie de atitudine… Erasmus

Cand vine vorba de mobilitati Erasmus (proiectul european de mobilitati studentesti, prin care studentul integralist si cu o medie decenta se poate duce sa studieze pe o perioada determinata – intre 6 luni si 1 an – la o facultate partenera din Europa, beneficiind de o bursa lunara in tot acest timp ), Facultatea de Medicina de la Brasov nu sta prea grozav, nici la capitolul outgoing students nici la capitolul incoming students. Cel putin asta era impresia mea, ca nu s-au inghesuit niciodata studentii prea tare sa ocupe toate locurile de plecare, asa cum se intampla prin alte parti sau pe la alte facultati. Fie vorba intre noi, am mai auzit tot felul de povestioare despre cat de multiculturale sunt experientele astea prin strainatate – fara sa generalizez mi-au mai spus unii dintre protagonistii unor asemenea schimburi ca erasmusii sunt un fel de populatie ghetoizată care formează o comunitate sudată nu neapărat de curiozităţi interculturale  cât mai degrabă de pasiunea pentru petreceri năstruşnice, băutură şi colindat cluburile din cât mai multe localităţi posibile. Lăsând zvonurile astea la o parte, poate nu e chiar de mirare lipsa de interes a mediciniştilor: dincolo de faptul ca medicina oricum e grea oriunde o faci, daca mai adaugi si dificultatea unei limbi straine de studiu, te bagi la o astfel de mobilitate doar daca esti un challenger cutezator sau esti cat de cat stapan pe tine (nu, curiozitatea si spiritul tineresc de a zburda pe meleaguri straine nu cred ca sunt de ajuns). 

Din cate am auzit la mare cautare este Polonia, adica Facultatea de Medicina din Varsovia care are un program in limba engleza dedicat pentru studentii straini – in fiecare an se ocupa putinele locuri puse la bataie si pentru studentii brasoveni, spre deosebire de locurile din Portugalia, Spania sau Istanbul care raman adesea vacante (in fond, departarea, limba si exigentele de acolo te fac sa te gandesti de doua ori inainte sa pleci). Interesant este insa faptul ca si Brasovul pare sa devina totusi o destinatie cautata si de studentii straini, in ciuda faptului ca nu exista un program special de predare in limba engleză.

Aşadar, Erasmuşii care vin în România trebuie să facă dovada că stăpânesc limba română, cerinţă aproape absurdă ţinând cont de cât de provocator este graiul nostru scump şi drag chiar şi pentru conaţionalii noştri. Cu toate acestea, se poate – avem studenţi din Spania şi din Germania care au ales, prin programul de mobilităţi Erasmus oraşul de la poalele Tâmpei, în cadrul Facultăţii de Medicină. Chiar dacă au beneficiat de o oarecare pregătire la un Centru de Limbi, timp de o lună (nu la Braşov, ci în alte oraşe) şi au dat şi un test în acest sens pe care probabil l-au promovat, unii dintre studenţi de abia înţeleg vag ceva conversaţii în româneşte, fără să se pună problema de a pătrunde o expunere de nivel academic. Surpriza e că, unii dintre ei, aşa cum este studenta venită din Germania, înscrisă în Anul 4, au ales să studieze la Braşov nu pentru o lună, ci pentru un an academic întreg, asumând aşadar cu seninătate, barajul lingvistic. Te întrebi: o fi un gest de mare curaj sau de iresponsabilitate deplină? Desigur, confruntaţi cu spiritul neaoş, cârcotaş-balcanic, mereu circumspect la adresa celor care vin să ne caute ţara (în condiţiile în care prea mulţi am vrea să scăpăm de aici), te-ai fi aşteptat poate ca riposta străinilor să fie pe măsură, imitativă: o atitudine suspicioasă permanentă faţă de nesiguranţele şi griul Europei de Est, o precauţie generalizată. În loc de asta, studenta din Germania rămâne surprinsă când observă  cât de critici şi de acizi suntem noi românii la adresa propriei noastre ţări, sugerând cumva, ironic pe alocuri, că parcă prea am fi nişte negativişti cu adevărat prevăzători . În fond, ea nu auzise toate acele lucruri rele despre România, despre improvizaţiile eterne, despre dezorganizarea instituţională, despre desişul legislativ, despre tunurile băieţilor deştepţi, fuga de responsabilitate, cultul aparenţelor, teoria formelor fără fond şi ale mărunţişuri omniprezente în cotidianul ultimilor 20 de ani. Ea ştia mai degrabă despre frumuseţea peisajelor, despre caracterul provocator şi misterios al Europei de Est şi alte floricele pe câmpii. Limba română? Da, e cam grea, dar nu imposibilă. Nu se predă în engleză, ci doar în română? Da, ştia asta, dar era convinsă că se va descurca în cele din urmă.  La început m-am gândit, amuzat pe alocuri, că această bunăvoinţă ipotetică pe care o adopţi când vii să vizitezi o ţară străină o să se erodeze repede, după câteva pleznituri servite de unde nu gândeşti, de mediul autohton.

Tot de la studenta din Germania am aflat că unii studenţi Erasmus folosesc Braşovul mai degrabă ca un popas, o platformă tranzitorie pentru călătoriile pe care le fac aproape în fiecare weekend dar nu neapărat în ţară, ci chiar în Bulgaria sau Turcia (cumva iată că ne reatingem reputaţia medievală de poartă către Orient… funcţia noastră e doar de trecere, de deschidere), asta când nu îl folosesc pe post de cadru pentru exersarea limbajului universal al petrecerilor de tot soiul (cât multiculturalism o fi în asta mi-e greu să spun, dar ce mai contează când avem printre cele mai faine gagici din zona est europeană). Însă studenta străină din Anul 4 a sfidat toate aceste convenţii şi prejudecăţi. Nu doar că a preferat să descopere, în aceste luni ale primului semestru în care vremea a întrecut orice aşteptări, împrejurimile şi munţii româneşti, weekend de weekend dar a venit conştiincioasă la toate stagiile, a căutat să înţeleagă din traducerile noastre stângace despre ce e vorba în boala cutare, s-a lăsat supusă şi a rezistat stoic la interogatoriul temut din sala de operaţie de la Chirurgie Plastică şi a învăţat o mulţime de cuvinte noi în limba română.

Departe de a se simţi descurajată (deşi împărtăşeşte aceleaşi temeri universale ale medicinistului) de dificultatea materiilor, de barajul de limbă, studenta Erasmus îşi întâlneşte colegii, în fiecare dimineaţă, cu acelaşi zâmbet şi curiozitate timidă. Chiar dacă nu a primit o mulţime de informaţii în timp util, chiar dacă a traversat haosul redactării orarului, chiar dacă a asistat la lucruri făcute de mântuială, la stagii şi cursuri amânate pe termen nedeterminat, chiar dacă a întâlnit cadre didactice surprinse, cumva luate pe nepregătite când au fost confruntate cu situaţia de a pune la dispoziţie o bibliografie în limbă străină pentru cursul pe care îl predau, studenta din Germania a rămas la fel de senină: No really, it s OK. No trouble at all, no reason to get mad. Nici chiar faptul că a fost muşcată de câini vagabonzi diferiţi, în zile diferite, de ambele picioare şi a ajuns în cele din urmă la spital, pentru un vaccin antirabic nu i-a epuizat dispoziţia pozitivă (these things can happen to anyone). Într-un fel o respect şi o admir pentru curajul, pentru modestia şi mai ales pentru anduranţa cu care face faţă cotidianului românesc. E o lectie de atitudine la care merită să reflectăm.