Creierul si vietile sale secrete

De ceva vreme încoace, au fost traduse și în românește o mulțime de cărți de popularizare a științei, inclusiv  volume scrise de specialiști în psihologie și neuroștiințe care vizează cel mai abordat, cel mai adulat și uneori înjurat, cel mai misterios organ al omului, anume creierul. Mărturisesc că m-am apropiat de o parte dintre aceste cărți cu sentimente amestecate, oarecum ambivalente: pe de o parte fascinație și curiozitate (până la urmă suntem o generație care are norocul să fie martoră marilor descoperiri care se fac în cercetarea unui organ ce a rămas, atâtea sute și mii de ani o cutie neagră), pe de altă parte  o oarecare teamă. Teama se leagă probabil de faptul că în acest domeniu interdisciplinar al științelor cogniției care probabil că va defini secolul XXI, cercetările sunt în plină afirmare și scot la iveală sau oferă măcar bazele pentru formularea unor noi ipoteze care pun la îndoială (dacă nu chiar contrazic de-a binelea) intuiții sau reprezentări pe care știința și societatea le-au perpetuat ani de-a rândul, care au ajuns să constituie elemente fundamentale în evaluarea ființei umane și implicit în organizarea socială, politică, juridică educațională. Când apar volume care pun în discuție rolul și natura unor elemente importante pentru noi, inclusiv în viața de zi cu zi, precum   rațiunea, liberul arbitru, responsabilitatea integritatea eului, sursele experiențelor conștiente, parcă nu e foarte confortabil să asumi că reprezentările tale familiare (și poate… arogante și simplificatoare) vor fi măcar tulburate, dacă nu chiar date peste cap. Dar inevitabil asta se întâmplă, atunci când accepți capacitatea științei de a se avânta, cu instrumente fără precedent în investigarea organului care a fost până acum câteva zeci de ani doar o cutie neagră. Asta se întâmplă și când te apuci să citești volumului semnat de DAVID EAGLEMAN (directorul Laboratorului de Percepție și Acțiune din cadrul Facultății de Medicină Baylor, Houston, Texas): INCOGNITO – VIEȚILE SECRETE ALE CREIERULUI – o explorare accesibilă, frumoasă și plină de surprize a culiselor vieții conștiente, din perspectiva unui exepert în neuroștiințe.

Până la cristalizarea ideii conform căreia comportamentul uman ar putea să nu fie determinate strict de experiența conștientă, de dimensiunea rațională atât de prețuită de oameni au trecut sute de ani. Freud a fost printre primii care a construit măcar un cadru teoretic prin care să explice felul în care stările ascunse, mecanismele neurale și mentale profunde la care nu avem acces ne particularizează gândurile și emoțiile.  A mai fost nevoie de aproximativ 100 de ani, până când știința a fost capabilă să poată investiga mai în amănunt aceste idei iar rezultatele obținute până acum sunt cel puțin uimitoare.

tribuna final

Dacă un centimetru cub de țesut cerebral conține tot atâtea conexiuni câte stele sunt în Calea Lactee, ne putem imagina, fără îndoială, complexitatea organului nervos central. Dar e o complexitate care nu are neapărat legătură cu nivelul conștient. Așa cum sugerează Eagleman, eul conștient poate fi proiectat ca un călător pe un transatlantic care nu are acces pe toate punțile sau, poate chiar ca cititor al unui  ziar. Metafora minții ca cititor al unui ziar sugerează că, așa cum în presă alcătuirea știrilor și publicarea lor e un proces laborios care include mai multe verigi până ajunge la public, tot așa  nivelul conștient este de fapt ultimul care află informațiile relevante, abreviate, procesate, pregătite  de o armată imensă de editori, reporteri care au selectat și au rearanjat totul pentru nivelul conștient.

Așadar în spatele acestui cititor arogant care are impresia că e în control și că dirijează o mulțime de eforturi stă însă o imensă mașinărie silențioasă autonomă.  Fiecare capitol al volumului demistifică de fapt capacitățile noastre conștiente, căutând atât explicații pentru barajul  evolutiv al accesului la o serie de procese cerebrale, urmărind limitările dimensiunii conștiente, incercand să-i identifice și utilitatea.

Primul capitol pune în discuție experiențele culese prin simțuri. Deși avem impresia că experiențele senzoriale sunt cele mai fundamentale și mai intime experiențe ale sinelui conștient după un model clasic input-output (primim informații prin simțuri, atunci când ne orientăm analizatorii spre stimuli,  le transformăm în senzații conștiente), lucrurile sunt mai complicate: așa cum sugerează Eagleman în cazurile pe care le examinează, luând în discuție vederea –  nu vedem totul dintr-o dată și nu suntem conștienți de tot dintr-o dată atunci când ne folosim ochii (avem chiar și breșe în recepția vizuală, din cauza petei oarbe pe care creierul le completează prin propriile puteri), avem însă o vedere activă pe care ne-o educăm și care e puternic legată de experiențele anterioare ale creierului. Pentru a întări o asemenea ipoteză, aceea că informațiile prin simțuri sunt de fapt confruntate și coroborate cu reprezentările cerebrale deja existente, că noi de fapt ne construim lumea printr-o combinatorică infinit de complexă a informațiilor interne deja acumulate, Eagleman ia în discuție o serie de cazuri interesante: cel al schiorului care, după ce orbit în copilărie, a reînvățat să vadă după 40 de ani  (faptul că analizatorul său vizual a reînceput să funcționeze nu i-a livrat dintr-o dată experiențele vizuale pe care cei cu văzul intact le au, a fost nevoie de o perioadă de acomodare și interpretare progresivă), iluziile vizuale de tip mișcarea post efect (iluzia mișcării fără modificarea poziției sau iluzia cascadei – după ce te uiți o perioadă de timp la o cascadă ai impresia că și pietrele din jur încep să se miște), sindromul Anton (cecitate centrală  – incapacitatea de a integra informațiile primite de la analizatori – acești pacienți nu recunosc însă faptul că sunt orbi, ei au o specie de experiențe vizuale generate însă de predicțiile cerebrale care nu se mai întâlnesc și nu mai sunt corectate de informațiile primite prin simțuri). Experiențele senzoriale sunt doar pe jumătate experiențe conștiente, ele sunt de fapt rodul confruntării predicțiilor creierului, anterioare procesării stimulului cu informația sosită pe calea analizatorilor.

incognito

Un alt capitol interesant este cel care abordează memoria procedurală și inconștientă. Așa cum arată Eagleman cunoașterea și conștientul nu se suprapun, memoria implicită e separată de memoria explicită. Cazul muncitorilor care reușesc să deosebească sexul puilor ieșiți din ou, cazul paznicilor aerieni capabili să recunoască avioanele inamice de la depărtare sunt cel puțin bizare: respectivii profesioniști nu pot pur și simplu să transmită cunoașterea lor învățăceilor, nu pot articula explicații legate de cum reușesc să opereze respectivele deosebiri. Pe de altă parte, un învățăcel pus într-o situație similară, suficient de mult timp, bazându-se doar pe un principiu de tip încercare-eroare (încerci să alegi sexul sau avionul inamic fără să îți fie clar pe ce te bazezi anume, greșești și o iei de la capăt) ajung să stăpânească fără probleme această capacitate ulterior. Testele de memorie inconștientă relevă lucruri tulburătoare și în ceea ce privește pornirile noastre afective: va fi posibil să detectăm tendințele rasiste, ne plac mai mult lucrurile și personale in care ne reflectăm chiar și prin elemente cât se poate de superficiale (ceva ce e denumit egoism implicit  – e suficient să avem în comun cu o profesie, cu un produs, cu o persoană chestii de genul litere comune din nume, aceeași zi de naștere, pentru ca acel ceva să ne placă mai mult – chiar sunt studii cu semnificație statistică care au făcut corelații pe tema asta). Eagleman aduce în discuție și rolul intuiției (care poate fi măsurată prin reacțiile sistemului nervos simpatic din piele – acestea preced deciziile raționale) care, dincolo de orice speculație superstițioasă, pare să dea rezultate bune în luarea deciziilor, cel puțin în studiile făcute. Care ar mai fi rolul experienței conștiente, însă, în procesul de învățare? Luând cazul unui tenisman care se antrenează, conștiința în tot acest proces joacă rolul programatorului, directorul executiv cel care orientează spre modelarea comportamentelor dorite, spre însușirea comportamentului care va fi apoi automatizat prin exerciții nenumărate.

Spectrul lucrurilor de care putem fi atrași, pe care le putem gândi și simți pare să fie preprogramat genetic. Cu excepția celor care sunt capabil de sinestezie (de fuziune a percepțiilor senzoriale – cei care gustă cuvinte și aud culori), experiențele noastre perceptuale și experiențele interioare sunt limitate de propriile aparate de recepție, de caracteristicile lor (de aceea noi nu putem experimenta lumea precum o albină, un liliac, nu avem acces la lumea în sine). De asemenea, selecția calităților pe care le considerăm atractive la un partener e decodificată prin toate simțurile dar e influențată de timpul de evaluare, după cum o demonstrează experimentul privirii rapide: o persoană pare mai atractivă atunci când este privită doar o clipă, decât atunci când poate fi privită minute în șir (cumva e de datoria percepției rapide să servească o posibilă minciună, să îți semnalizeze prezența unui partener posibil atractiv pentru a te motiva să încerci să verifici ulterior această atractivitate, decât să riști să ratezi un posibil partener valoros – încercați pe Tinder :). Eagleman aduce în discuție și o posibilă fundamentare genetică a monogamiei și fidelității: experimentele pe șoareci poligami sugerează că se poate induce un comportament monogam cu ajutorul vasopresinei (hormon cu impact pe nucleul accumbens, centrul recompensei). Pe de altă parte, în cazul oamenilor, prezența unei anumite secțiuni de gene într-un număr mare sugerează, în studiile făcute pe mai mulți ani pe o populație de bărbați, că această prezență ar putea fi legată de înclinația sau absența înclinației spre monogamie (cât despre faptul că dragostea durează doar 3 ani – acest lucru are sens din punct de vedere evoluționist dat fiind faptul că este intervalul de timp suficient pentru parteneri de a crește un copil în perioada sa cea mai vulnerabilă).

Unul dintre cele mai interesante capitole este cel care proiectează o nouă perspectivă asupra reprezentării funcționării creierului – nu doar ca un calculator cu diferite module integrate și coerente, cât mai degrabă ca o echipă de adversari, ca o colecție de subsisteme aflate în concurență. Mintea umană e singura capabilă să negocieze ipostaze ale ei din viitor, să se certe cu sine, să întreprindă contracte de tip Ulise (aluzie la cererea lui Ulise de a fi legat de catarg în momentul în care corabia sa trece pe lângă insula unde sirenele îi ademenesc pe marinari prin cântec), chestiune care se poate deduce și din felul în care funcționează depozitele la termen în domeniul bancar  (eul egoist din luna septembrie e dispus să negocieze cu viitorul eu altruist din luna decembrie și să depună banii într-un cont din care, dacă retrage banii, până în perioada sărbătorilor de iarnă, pierde dobânda). Creierul poate fi identificat drept o mașină alcătuită din piese conflictuale (mai ales când suntem puși în fața unei felii de tort – negociem cu noi înșine dacă merită sau nu să o mâncăm:) – unele subsisteme asociate capacităților raționale (orientate spre procesarea evenimentelor externe), altele asociate, foarte general vorbind, sistemului emoțional dictează prioritatea acțiunilor. Concurența poate fi identificată și mai departe: între emisferele cerebrale, atunci când se secționează corpul calos, între amigdală și hipocamp și așa mai departe. Există desigur o concurență și între dimensiunea conștientă și cea conștientă: există o mulțime de subsisteme pe care Eagleman le numește programe zombi care se luptă pentru să obțină recompense punctuale. În acest context rolul dimensiunii conștiente pare să fie acela de a anihila aceste sisteme zombi, să coordoneze, să amâne atingerea satisfacției. Eagleman identifică cele două caracteristici care limitează la această oră posibilitatea construcției inteligenței artificiale: diviziunea muncii cerebrale – creierul funcționează într-adevăr prin foarte multe subisteme ( acest deziderat a fost simulat corect și în sistemele artificiale), respectiv arhitectura democrației cu adversari (aceasta este lipsa sistemelor artificiale la această oră – că nu pot dezvolta programe contradictorii care să intre într-o arenă democratică din care să se aleagă un câștigător).

Un alt capitol extrem de provocator este cel care urmărește problema liberului arbitru, al responsabilității pentru infracțiunile comise. Dacă creierul este organul care stă la baza deciziilor noastre este organul afectat de o mulțime de influențe (de natură fizică, chimică, biologică), încă din perioada intranatală și perinatală, dacă evoluția sa e dictată de acele influențe organice dar și de mediul pe care oamenii nu îl pot alege până ating un prag al maturizării, cum putem să îi judecăm și să îi condamnăm pe cei care comit acte de violență dar care au suferit o pleiadă de modificări cerebrale pe care nu le-au ales? Eagleman ne invită să ne gândim la cazurile unor infractori cunoscuți din America (pedofilul Alex care își manifesta înclinațiile sexuale din cauza unei tumori frontale, sau criminalul Whittman care a împușcat mai mulți oameni după ce a dezvoltat un glioblastom), dar și la cazul bolnavilor de Parkinson tratați cu dopamină care dezvoltă dependențe de jocuri de noroc, la cazul bolnavilor cu Sindrom Tourette care suferă de coprolalie și întreprind adesea acțiuni complexe fără să se poată controla. Toate aceste cazuri dar și experimentele din anii 60 care au examinat creierul uman în timpul deciziei de a ridica un deget (și s-a constatat, pe baza înregistrărilor EEG că decizia era deja pregătită inconștient, că existau deja mai multe zone din creier care își intensificau activitatea, înainte ca decizia de a mișca degetul să devină conștientă) ridică întrebări legate de liber arbitru și de problema vinovăției. Așa cum sugerează Eagleman trăim încă într-un sistem juridic fundamentat pe culpabilizare, pe recunoașterea capacităților de a alege, de a suporta consecințele pentru alegerile periculoase pe care le facem, adesea sub forma pedepselor. Dar Eagleman sugerează că sistemul juridic racordat la activitatea neuroștiințelor se va schimba în cele din urmă: la această oră condamnăm la închisoare criminali pentru că îi considerăm vinovați și cu discernământ, dar adevărul este că de fapt noi nu avem încă capacitatea să certificăm și să investigăm modificările cerebrale care i-ar putea absolvi măcar parțial de responsabilitate. Conceptul nostru de vinovăție este dependent de limitarea tehnologică a neuroștiințelor, ceea ce, desigur nu este în regulă. Ideea lui Eagleman nu este aceea de a oferi o scuză criminalilor pentru acțiunile lor periculoase, ci de a identifica mijloace de reabilitare potrivite (unele dintre ele, precum antrenamentul prefrontal sunt amintite în carte), nu doar de a-i plasa într-o închisoare în speranța că ei își vor reveni (mai ales că noi nu putem stabili, prin evaluări ale circuitelor neuronale, dacă ei sunt sau nu recuperabili). Eagleman anticipează o nouă paradigmă juridică, prin neuroștiințe: de la centralitatea conceptului de culpabilitate, vinovăție, la conceptul de modificabilitate.

După ce, pe parcursul volumului, Eagleman pune în discuție probleme legate de identitate, de educație, de dependență, infidelitate, liber arbitru, toate acele elemente în care considerăm contribuția conștientă drept vitală (deși contribuția conștientă, așa cum s-a sugerat, are doar un rol parțial, uneori minor în toată această poveste), ultimul capitol sugerează totuși că, după detronarea egocentrismului conștient, ar fi totuși o greșeală să abordăm lucrurile într-o manieră reducționistă, să explicăm funcționarea creierului strict prin prisma subsistemelor sale. Sugestia lui Eagleman este aceea că omul reprezintă o sumă de părți cu proprietăți emergente, o entitate în cazul căreia întregul are proprietăți în plus față de proprietățile părților componente.

Nu pot decât să recomand cu căldură acest volum provocator (dens în sugestii bibliografice – cam toate experimentele și statisticile amintite în volum sunt cuprinse într-o listă, la final) care  este  o invitație la admirația complexității creierului ce de abia acum se deschide studiului în toată splendoarea sa, așa cum s-a întâmplat și cu universul în urmă cu o sută de ani, după revoluțiile conceptuale care au stat la baza dezvoltării posibilităților tehnologice de a-l explora.

Volumul INCOGNITO – VIETILE SECRETE ALE CREIERULUI (Editura Humanitas, 2016), de David Eagleman e disponibil pe http://www.libris.ro dar si la Libraria St O Iosif Brasov.

 

Advertisements

Al treilea cimpanzeu

Dacă auzi de una dintre ultimele cărţi ale lui Jared Diamond, publicată recent la Editura All şi nu ai nici cea mai mică idee despre preocupările sale de antropologie, geografie şi fiziologie (două cărţi interesante pe care le-a mai semnat s-au tradus şi la noi: De ce e sexul o plăcere? – la Editura Humanitas, respectiv Viruşi, arme şi oţel – Editura All, pentru care a primit şi Premiul Pulitzer) poate că Al treilea cimpanzeu e un titlu care te-ar duce cu gândul la vreun thriller cu simbolistici din alea ezoterice  şi intrigi care ameninţă planeta, la ceva SF sau măcar la vreo conspiraţie, la vreun război interspecii.

De fapt titlul superbului volum al lui Jared Diamond face referire la nimic altceva decât la… om, evident dintr-o perspectivă evoluţionistă. Încercând să adopte un punct de vedere extravagant, care este doar o metaforă pentru o obiectivitate ideală (nu neapărat uşor de atins), Jared Diamond îşi imaginează cum ar arăta specia noastră pentru un extraterestru proaspăt sosit pe Pământ, privită în contextul biosferei planetare. Facem parte din particularul fenomen viu şi, cu toate acestea, la prima vedere suntem fundamental diferiţi de toate celelalte organisme care populează Terra. Şi totuşi suntem chiar atât de diferiţi?

Iluzia caracterului nostru privilegiat în univers a fost dezasamblată, pe rând, de la Copernic încoace: după ce am aflat că nu suntem buricul universului, Darwin a venit şi a sugerat că nu suntem nici creaturi speciale, create să stăpânească o lume făcută cadou de divinitate iar mai apoi Freud şi urmaşii săi au venit să spulbere iluzia libertăţii şi a mândriei noastre raţionale. Cu toate acestea, chiar dacă astăzi pare ceva general acceptat (cel putin in spatiul stiintifc) că am evoluat din maimuţe, într-un univers destul de neprimitor şi avem o bază instinctuală bine conservată, uitându-te totuşi la cele mai avansate mamifere şi comparându-le cu nivelul nostru de organizare şi dezvoltare e cam greu să nu rămâi puţin perplex, să nu asumi că, oricât am fi moştenit de la strămoşii noştri, suntem atât de diferiţi  de ei. Ei bine, cartea lui Jared Diamond vine să aşeze verigile de legătură între specia noastră şi înaintaşii noştri, fie că vorbim de trăsăturile biologice, ciclul de viaţă, obiceiurile reproductive (fiecare dintre ele, atât de ciudate, dacă ne raportăm la celelalte vieţuitoare de pe pământ), fie că vorbim de elementele care sunt considerate aproape intuitiv ca fiind tipic umane: limbajul articulat, producţia artistică şi capacitatea de a cultiva pământul şi a creşte animale, toate au precursori si baze in lumea animala.

al treilea

Primele capitole ale cărţii încearcă să exploreze locul omului în taxonomia lumii vii, sugerând un criteriu ambiţios şi de viitor, cel al ceasului molecular (analiza diferenţelor între ADN-ul speciilor proiectează milioanele de ani necesari pentru evoluţia speciilor). Conform analizei ADN specia umană e  mai apropiată de cimpanzei (doar 1,6% ne fac diferiţi de aceştia). Omul şi cimpanzeii sunt aşadar, mai înrudiţi decât cimpanzeii  de alte specii de maimuţe (sunt diferenţe genetice mai mari între gorile şi cimpanzei, de pildă), de aceea un posibil extraterestru ar considera oamenii, analizându-ne structura moleculară, drept un al treilea fel de cimpanzei (mirându-se, fără îndoială de faptul că ne ţinem închise rudele în cuşti la grădina zoologică şi că facem tot felul de experimente pe ele…). Al doilea capitol al cărţii încearcă să explice parcursul omului, identificând acele elemente cheie care au permis producerea Marelui Salt al evoluţiei, acel pas imens care a stat la baza întemeierii primelor societăţi umane. Dincolo de modificările craniale şi ale pelvisului (implicit, asumarea pozitiei bipede), dincolo de capacitatea de a produce unelte a celor trei populaţii primitive de umanoizi (din Africa şi Asia), ingredientul fundamental, în opinia lui Jared Diamond se referă la modificările anatomice minuscule dar esenţiale care stau la baza articulării limbajului. O apreciere nelipsită de temeiuri dacă ne gândim că până la apariţia acestor modificări au fost necesare milioane de ani, iar între stadiul actual în care se află societatea umană şi posibilul moment al apariţiei limbajului nu au trecut mai mult de patruzeci de mii de ani (iar parcursul nu a fost deloc lin şi inevitabil, ci mai multe specii umanoide, printre care Neanderthalienii şi oamenii de CroMagnon s-au luptat pentru a obţine supremaţia).

Următoarele capitole interesante vorbesc despre ciclul vieţii umane şi particularităţile sale. Suntem singura specie a căror copii sunt dependenţi de părinţi după înţărcare (fapt explicabil prin timpul îndelungat necesar copiilor pentru a obţine îndemânarea mecanică şi informaţiile despre hrană şi supravieţuire necesare traiului autonom). Suntem, de asemenea, o specie bizară din punct de vedere reproductiv. În vreme ce în lumea animală femelele sunt receptive sexual o perioadă bine determinată pe care o comunică transparent masculilor (inclusiv perioada ovulatorie), în lumea umană receptivitatea sexuală a femeilor este cvasipermanentă şi nu există semnale explicite care să ajungă facil la posibilii parteneri vis-a-vis de fertilitate. Mai punem la socoteală şi faptul că actul sexual în lumea umană are loc în intimitate, că bărbaţii au un penis inexplicabil de mare, (deşi dimensiunea testiculelor este bine calibrată, dacă ţinem cont de necesarul de spermă şi ocaziile copulatorii pentru fecundaţie) şi că femeile şi partenerii lor alcătuiesc cel mai adesea (sau măcar îşi doresc ) un cuplu longeviv şi durabil. Jared Diamond aduce în discuţie teoriile evoluţioniste care caută să explice monogamia şi sexul fără scop reproductiv (de fapt reducerea actului sexual la o miză reproductivă, idee perpetuată mai ales de unele religii este exagerată, cel putin de pe poziţii evoluţioniste) prin mai multe teorii concurente, unele recunoscute si de autor drept misogine 🙂 : femeia e receptivă sexual pentru a satisface bărbatul şi a-l ţine lângă ea, sexul e o modalitate de a obţine resurse de la bărbat, lipsa semnalelor ovulatorii e o modalitate de a exploata paranoia bărbatului în ceea ce priveşte paternitatea produsului de concepţie şi a-l stimula să rămână alături de parteneră pentru a-şi asigura certitudinea paternităţii sau (una din cele mai inedite ipoteze) e un şiretlic prin care femeile se înşală pe ele însele (dat fiind faptul că naşterea e un proces dureros şi riscant pe care femeile l-ar putea evita, prin camuflajul perioadelor fertile se reduce abuzul acestui instrument, al  posibilităţii de evitare de a rămâne însărcinată, care ar duce la dispariţia speciei).

Intimitatea sexuală este explicabilă, de asemenea ca o modalitate de a diferenţia un partener de altul (în contextul în care bărbaţii şi femeile trăiesc laolaltă în societate, într-o proximitate mică). Diamond caută să explice, de pe poziţii evoluţioniste chiar şi adulterul (ale cărui resorturi originare se găsesc tot în lumea animală) dar şi felul în care ne alegem partenerii (cel mai adesea alegem ce este mai aseămănător cu noi, uneori par să conteze aspecte pe care la prima vedere le privim drept irelevante: dimensiunile apropiate ale degetului mijlociu sau ale lobului urechii). Modelul nostru de atractivitate sexuală este învăţat, în familie şi are la bază imaginea unuia dintre părinţi sau a fraţilor (o situaţie care se regăseşte, de asemenea, în lumea animală, şi alte mamifere învaţă, în funcţie de familia în care sunt crescute, ce e considerat un partener atractiv şi valabil din punct de vedere sexual).

Suntem cele mai longevive antropoide, speranţa de viaţă a crescut în ultimele secole, odată cu îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă şi evoluţia cunoştinţelor medicale. Cu toate acestea, ne putem întreba, de ce organismul uman nu a evoluat spre o perfecţiune autoregenerativă , de ce procesele de înlocuire şi refacere  celulare dau greş în cele din urmă, de ce se uzează articulaţiile, de ce sistemul cardiovascular suferă un proces de ateroscleroză inevitabil şi ireversibil, odată cu înaintarea în vârstă, de ce nu ne putem repara la infinit? Nu asta ar însemna o evoluţie inteligentă? Încercând să găsească o explicaţie evoluţionistă pentru moarte, Jared Diamond sugerează că evoluţia este un proces care acţionează unitar asupra unui întreg – organele nu evoluează individual spre un stadiu funcţional ideal, ci evoluează în cadul unui întreg. Astfel că rezultatul uman actual biologic şi fiziologic  este o variantă optimă a aplicării logicii   cost – beneficiu pentru fiecare organ şi aparat privite ca subansambluri ale unui sistem mai mare. Pentru a înţelege mai bine acest lucru, Diamond oferă o comparaţie plastică din domeniul auto: să presupunem că ai vrea să ai un motor cu performant, de pildă, al unui BMW modern într-un model de Volkswagen din anii 60. Asta ar însemna că ar trebui să modifici întreaga arhitectură a Volkswagenului, să ai, în primul rând, un spaţiu suficient de mare pentru un asemenea motor dar şi cuplaje tehnologice corespunzătoare. Similar, a încerca să ne imaginăm organe mai performante în organismul pe care îl avem ar atrage după sine o modificare a întregului (a mijloacelor de a furniza resursele, mijloace de apărare, de reparare) pe care probabil că evoluţia nu a selectat-o ca fiind optimă pentru un rezultat final echilibrat. În ciuda faptului că suntem atât de longevivi, atingem maturitatea sexuală relativ tardiv iar femeile ajung la vârsta epuizării perioadei fertile, ating menopauza. Şi acest fenomen e explicat de pe poziţii evoluţioniste (dată fiind dependenţa îndelungată a copiilor de părinţii lor, sarcinile la vârste înaintate ar expune mama la prea multe riscuri şi n-ar fi rentabil, din punct de vedere evoluţionist ca progeniturile deja existente să rămână de izbelişte…).

Limbajul, arta, agricultura îşi găsesc şi ele rădăcini în lumea animală. Există o specie de maimuţe care utilizează sunete distincte de avertizare pentru diferite pericole, desigur de aici şi până la o limbă articulată e cale lungă. Prăpastia dintre oameni şi animale este dată totuşi de capacitatea noastră de stăpâni o gramatică şi de a utiliza un limbaj compozit. Cum ajungem să stăpânim asemenea resurse? Jared Diamond propune niste ipoteze interesante legate de felul in care a evoluat limbajul uman, luand in considerare revolutionarele teorii ale lui Noam Chomsky legate de gramatica generativa (de presupusa configuratie cerebrala particulara menita sa “absoarba” structuri lingvistice la vârstele mici) dar şi observaţiile în ceea ce priveşte limbile băştinaşilor şi a felului în care s-au dezvoltat limbile în porturile coloniale în urmă cu sute de ani.

Arta, prin excelenţă o achiziţie aparent nonutilitară, transmisă exclusiv prin învăţare este analizată de autor ca fiind un comportament natural. Pasărea umbrar studiată de Diamond învaţă să construiască o serie de cuiburi din frunze, uleiuri, răşini ţinând cont de armonia culorilor şi de principii simetrice pentru a-şi atrage partenerul (şi nu e  vorba de un comportament programat genetic, ci de un comportament învăţat). În această logică, arta practicată de oameni ar putea fi un indicator pentru gene bune şi pentru resurse din belşug, elemente ce pot fi transmise şi decodificate  de posibilii parteneri (care fie apreciază complexitatea individului -dexteritate, inteligenţă –  concretizată în capacitatea de a realiza un obiect expresiv, polivalent în semnificaţii, fie puterea sa de stăpânire a unor resurse suficiente care să-i permită să achiziţioneze asemenea obiecte).

Agricultura a marcat un punct de cotitură în evoluţia speciei umane: ea este cea care a limitat caracterul nomad al triburilor şi a pregătit premisele întemeierii comunităţilor stabile. Ea este şi cea care a pregătit aparent rezolvarea problemeie dobândirii hranei în fiecare zi, lăsând răgaz membrilor tribului pentru a inova şi a dezvolta tehnologia şi arta. Dar, aşa cum sugerează Diamond, agricultura a pus şi bazele neajunsurilor cu care societăţile s-au luptat mai apoi sute de ani: înmulţirea bolilor (mai ales a celor contagioase), schimbarea constituţiei (înălţimea s-a adaptat necesităţilor de aplecare permanentă…), diferenţele de clasă şi de gen.

Consumul de droguri sau de alcool, comportamentele distructive şi abuzive în general, aparent specific umane au totuşi un anumit corespondent în lumea animală. Este vorba de comportamentele periculoase asumate, de gesturile costisitoare care au ca scop intimidarea adversarului sau demonstraţiile de putere prin înfruntarea handicapului. Există specii de antilope care deşi sesizează prădătorul care se îndreaptă spre ele nu o iau la fugă imediat, ci practică un fel de dans ritualic pe loc prin care încearcă să descurajeze adversarul (ca un fel de cacealma: uite, îţi dau un avantaj să te apropii de mine, nu mi-e frică de tine, oricum nu mă vei prinde, asa ca ai putea sa renunti de la inceput). Comportamentele dăunătoare, periculoase sunt mijloace prin care căutăm să ne demonstrăm superioritatea, să transmitem un mesaj de tipul: chiar şi într-o situaţie ameninţătoare eu sunt capabil să stăpânesc lucrurile, pot trece prin ea fără probleme. Desigur şi Jared Diamond recunoaşte că oamenii au reuşit să ridice acest comportament de promovare individuală la un rang autodistructiv fără precedent.

Lăsate la finalul călătoriei memorabile propuse de Jared Diamond, ultimele trăsături particulare discutate de autor sunt şi cele mai importante pentru viitorul speciei: capacitatea de comite genocid şi capacitatea de a distruge mediul şi a dezechilibra cicluri biologice ale altor specii (nu e vorba doar de poluare şi de consum excesiv ci şi de mutarea unor specii de pe un continent pe altul care ajung să se extermine între ele). Explicând de ce, pe noi europenii,  ne revoltă masacrul a o sută de oameni ucişi într-un atentat terorist într-o metropolă franceză dar ne lasă indiferenţi o execuţie în masă a mii de persoane în Africa (există mecanisme de închidere psihologică, nu e vorba doar de cinism sau egoism), pornind de la analiza comunităţii care şi-a semnat singură sfârşitul în Insula Paştelui, evocând de asemenea exemple istorice şi analizând sintetic felul în care Europa a reuşit să câştige supremaţia (nu prin arme şi prin cultură, ci mai degrabă prin… avantajele agriculturii particulare practicate pe continentul european), Jared Diamond atrage atenţia, în final, asupra pericolelor care vin din noi.  Fundamentarea naturală, în ordine evolutivă,  a multor comportamente şi trăsături pe care le considerăm specific umane ar trebui să fie un prim pas în completarea verigii lipsă (sau să eliminăm ideea de veriga lipsă drept un mit pe cale să fie depăşit) dintre om şi biosferă, să taie din aroganţa de stăpânitori ai lumii, să pună bazele unei apropieri mai lucide faţă de natură, să modeleze exigenţele pe care le avem în societate unul de la celălalt (inclusiv în cuplu), să ne convingă să privim mai cu atenţie în oglindă fără să ne temem de ce am putea afla… faţa noastră întunecată dar şi luminoasă îşi află seminţele naturale în cuprinzătoarea lume a viului.

Gasiti volumul lui Jared Diamond, AL TREILEA CIMPANZEU pe http://www.libris.ro dar si la Libraria St O Iosif Brasov pe str Muresenilor nr 14.

 

Bilanturi si poezie

Am căzut de acord cu Baronu Sâmbătă că fiecare sesiune la medicină poate deveni (dacă nu cumva chiar devine, inevitabil…  dar hai să fiu optimist) un prilej de bilanţ. Dar nu cred că e vorba  doar de un bilanţ al paginilor de curs sau al slideurilor care curg în prostie  – experienţa Medicinii Interne de Anul 5 pe care o anticipez, acum, în sesiune, e ca un fel de confruntare cu un cancer în stadiile avansate: ai de a face cu un fel de curso-proliferare, o neoplazie conceptuală  care te asaltează de peste tot, când crezi că s-a terminat, hop încă o metastază, încă un cursuleţ cu tot felul de paraclinice reumatologice ce te fac să te simţi analfabet şi neputincios. Cred că mai degrabă bilanţul la care mă refer e unul mai serios, mai anxiogen, o contabilitate din aia existenţială nasoală,  dosită într-un colţ al minţii care îşi face simţită prezenţa când afară sunt treizeci de grade plus şi tu nu mai dai de capăt patologiilor care curg, una după alta, în contratimp cu apropierea următorului examen. E momentul ăla când te întrebi, chiar şi în a 10-a sesiune: oare am ce să caut la medicină? Oare merită tot stresul ăsta şi încinsul sinapselor la temperatura de fierbere? Muncă sisifică, storci creieri, toci concepte, reproduci apoi uiţi şi o iei de la capăt. Păi să nu vină un fel de ANAF (că tot e la modă) al inconştientului care să-ţi ceară acest caiet de contabilitate existenţială,  cu două coloane şi să-ţi spună că ai cam tras ţeapă: că te-ai folosit de prea multe speranţe şi iluzii pe care nu ai cum să le justifici şi ai dat la schimb cam multă suferinţă. Şi atunci, n-ai fi pasibil să  ţi se închidă, pe termen nedeterminat, coşmelia cognitivă? Poate că uneori chestia asta chiar se petrece într-un fundal inaccesibil arogantelor arii de asociaţie din vârful piramidei encefalice care dau bice mai departe să înfulece materie.

Partea nu neapărat optimistă e că bilanţul ăsta cu care ai învăţat să coabitezi în fiecare sesiune se va prelungi de fapt, dincolo de facultate, probabil în rezidenţiat şi în specializare. Şi asta pentru că medicina e un domeniu care te aduce mereu în pragul situaţiilor limită, ale tale şi ale altora. În confruntarea cu situaţii maxim stresante, tulburătoare, descurajante la care te expui voluntar, e parte din mecanismul de protecţie, e beculeţul de veghe simpluţ şi elementar a cărui lumină răzbate prin toate cortinele somptuoase ale aspiraţiilor nobile şi pasiunilor profesionale care ridică la fileu întrebarea: chiar e bine pentru tine să trăieşti în preajma morţii şi suferinţei?

de garda

M-am gândit la asta, atunci când am dat peste volumul de poezii al IONELIEI CRISTEA ( medic neurolog în Bucureşti, câştigătoare  a Concursului de debut al Editurii Cartea Românească, ediţia 2014), intitulat sugestiv NOAPTEA DE GARDĂ. Uite ce zice ea acolo despre profesia noastră la care aspirăm:

Practic o meserie trista. Uneori nu-i văd rostul. Trec

frecvent prin crize de identitate şi întâlnesc oameni

vulnerabili. Mimez cu dificultate încrederea sau speranţa.

Nu-mi găsesc niciodată locul sau rostul. Mi-e teamă

 

de suferinţă şi de boală cronică. Probabil că în planul înalt

al existenţei mele trebuie să învăţ ceva despre moarte

şi renunţare sau despre cum poţi să accepţi toate astea.

Mâine sunt iarăşi de gardă.

Deci nu va veni momentul ăla al certitudinilor, când, cu diploma în mână vei sta mândru şi convins că ai făcut alegerea corectă şi că poţi entuziast să culegi roadele muncii  şi să-ţi cultivi mai departe posibilităţile de salvator. Bilanţul existenţial te va bântui inevitabil, doar că, pe măsură ce va trece timpul contragreutatea indoielilor va fi cea pe care o aminteste si poeta : mi-e milă să distrug tot ce am construit în anii ăştia.

Da, nu e obligatoriu să îţi iei neurologia ca specialitate, da,  experienţele limită crezi că ar putea deveni o rutină,  crezi că  fiecare dintre noi învăţăm să ne protejăm, învăţăm să trecem peste primul pacient pierdut, învăţăm să apreciem altfel progresele celor aflaţi în suferinţă (în neurologie, aşa cum ne aminteşte alt poem al Ionelei Cristea, un pacient externat e aproape bine atunci când e jumătate paralizat şi cu sondă vezicală dar înghiţea şi ieşise din comă). 

Dar probabil că, orice ţi-ai alege te vei confrunta, la început şi mai târziu cu pacienţi captivi într-un trup precar, în mizeria şi vulnerabilitatea bolii, la care vei asista doar ca un martor neputincios, întrebându-te, poate, “pentru ce am învăţat atât?” ,  crestând cu satârul mental aroganţele orgoliului profesional.

Despre viaţa în spital şi disperarea pacienţilor şi a medicilor deopotrivă, despre deşertăciunile şi tristeţea unei profesii, despre minţile făcute prizoniere în corpurile prăbuşite  (care nu vor mai şti niciodată cum e  de exemplu să te bagi cu totul într-o apă, să simţi cum ţi se udă mai întâi tălpile, apoi gleznele, apoi gambele, coapsele şi apoi să simţi cum apa urcă mai departe până la piept, până la gât şi tu nu simţi decât răcoarea ei şi faptul că poţi continua aşa la nesfârşit )  de AVC-uri, despre eforturile absurde şi jocul autoiluzionării (in)utile (când se opreşte e deja intubat. Familia vrea să intre, asistentele se agită, mâinile sunt amorţite, e în siguranţă, îmi spun, tahicardizez, dar ştiu că până la noapte îi voi declara decesul) vorbeşte volumul de poezii înfricoşător şi sensibil în acelaşi timp al Ioneliei Cristea.

Despre noaptea de gardă, momentul cheie în care medicul îşi  catalizează propria metamorfoză în pacient, în care medicul,  la rândul său,  parcurge, în paralel cu patul suferinzilor, propria sa călătorie prin infern (niciodată nu-mi întorc capul spre cameră zâmbind cu superioritate pentru că lucrez într-un spital şi trec prin tot felul de crize, mă deteriorez uşor şi îmi revin greu) şi se confruntă, în spatele măştilor profesionale şi lucide cu ameninţarea cutremurului neantului (Îşi scoate masca de oxigen delirează şi chipul i se învineţeşte. Ploaia cade peste acoperiş. Cu o drenă pe spate, inspiră adânc, îşi ridică capul mă întreabă hârâind dacă mi-e frică de moarte, în fişă nicio epicriză – îi spun că nu, deşi mint, zâmbesc detaşat şi mă apuc să scriu.), despre o meserie în care detaşarea şi ipocrizia sunt uneori instrumente necesare în supravieţuirea profesională – aflăm în volumul Ionelei Cristea.

În sesiune şi dincolo de sesiune îmi voi aminti că am optat pentru o profesie care are, permanent,  în natura ei germenii îndoielii în ceea ce priveşte  momentul inaugural al acelei alegeri, reactualizat cu fiecare sesiune promovată. E un balans fragil între tentaţia de a te revolta împotriva  pornirii masochiste, de a fi în preajma decrepitudinii, de  a o respinge în cele din urmă, a renunţa la profesie şi acea acceptare care se învaţă, a faptului că, până la urmă, suferinţa face parte din medic (după cum sugera un alt neurolog).

Citiţi cartea Ioneliei Cristea, NOAPTEA DE GARDĂ (Editura Cartea Românească, 2015) pentru o altfel de lumină în nopţile de sesiune…

Cum ne mai “pierdem”, cu folos, timpul pe care nu-l avem…

Medicina rămâne, măcar în spirit, o profesie liberală (chiar dacă patria ne vrea funcționari publici cu frică de șpagă și iubire de plagă) dar și o profesie de echipă, în care comunicarea și inițiativa pot să se dovedească esențiale în asigurarea reușitei profesionale (sau cel puțin așa sugerează poveștile celor cu cabinete prospere și cariere de succes). Partea proastă e că aceste competențe de comunicare, lucru în echipă, dezvoltare personală  nu prea își au locul printre prioritățile facultății de medicină (o slabă inițiativă în acest sens a fost cursul de Comunicare și marketing medical din Anul IV care însă s-a dovedit o  doză minusculă de Vitamina D administrata unui copil rahitic ), sunt privite mai degrabă ca sofisticăreli, mofturi  de care nu prea avem timp, noi viitorii medici serioși care  suntem oricum atât de ocupați să devenim mari profesioniști, mai ales prin rafinarea capacității de a  îmbulina foi de examene grilă. De îmbulinat o să o îmbulinăm oricum și mai târziu, după absolvire, când e clar că lipsa exercițiului prezentării de caz, a discuției, a interacțiunii cu partenerii profesionali (nemaivorbind de lipsurile rutinelor practice) vor veni peste noi precum infecțiile nosocomiale: în avalanșă și fără să ne mai mire. La fel de rău stau lucrurile și în ceea ce privește modelele de viață și profesionale – nu vorbim doar o lipsă a maeștrilor în adevăratul sens al cuvântului dar și o  lipsă de interacțiune nonformală între studenți și profesioniștii marcanți din urbea noastră sau din altă parte – întâlniri și discuții care să inspire, care să motiveze și să direcționeze și prin alte mijloace eforturile discipolului în facultatea asta grea – asemenea întâlniri și discuții despre reușitele și eșecurile unor asemenea profesioniști  au loc mai degrabă accidental, uneori la o cafea și o țigară în fața facultății (întrerupte de câte un claxon pe gangul de la intrare- ridică, bre, nea Tică bariera!) și îi privesc pe prea puțini norocoși.

1

Și atunci, de ce să nu primești măcar cu disponibilitate generală niște oameni cu o oarecare experiență în lucrul cu resursa umană care îți propun să vină la tine în facultate cu un program de dezvoltare personală întins pe 4 zile, la ore rezonabile, care nu te angajează financiar în niciun fel? Adică ce-ai putea face cu timpul ăla de la medicină pe care teoretic nu-l ai, dar pe care practic l-ai direcționa și spre activități mai variate, atunci când vrei să mai ieși puțin din monotonia studiului individual (care e musai sa  compenseze ceea ce nu parcurgi la anumite cursuri/stagii)? Păi poți să încerci exact o activitate complementară care vine parcă să umple un gol în curricula facultății (deși nu știu dacă asta și-a propus): proiectul LEADERS EDUCATION adus de Fundația Leaders și la Brașov, în premieră, în această primăvară, după ce acest proiect s-a desfășurat deja, în anii trecuți la UMF Cluj, UMF București și Universitatea Polithenica București. Un program în 4 zile, cu module a câte 3 ore, care a abordat teme precum: bazele leadershipului, comunicare, lucrul în echipă, managementul timpului, un program destinat studenților de la medicină (de la orice specializare). Un program care la care toți participanții au avut posibilitatea să se înscrie GRATUIT și să beneficieze de sesiuni de training într-o atmosfera dinamică și interactivă dar și să asculte, într-o manieră nonformală, oameni cu experiență în domeniul medical.

2

Nu am reușit să ajung decât la una dintre aceste seri dar am rămas plăcut impresionat. Mihai Tuțu, cel care a asigurat desfășurarea acestui proiect la Brașov mi-a sugerat un profil de profesionist: a fost punctual,  a aranjat sala, a adus și cărți de la Editura Publica, roll-upuri, materiale printate și formulare de feedback, a cronometrat perfect timingul discursurilor și activităților, totul cât se poate de profi. Chiar dacă  am găsit liber, pentru intervalul orar 18-21, doar Amfiteatrul din Corpul J, studenții înscriși s-au prezentat în număr destul de mare la capătul lumii din Prypiatul brașovean și evenimentul a început la timp.

3

Modulul din a treia seară a întâlnirilor a fost dedicat comunicării  și dr ROBERTA IOACHIM, training manager la Servier Pharma, ne-a vorbit despre asta  costumată în chef (cu șorț și polonic) . Bazată aproape în totalitate pe imagini, prezentarea vorbitoarei a invitat permanent la discuții pe cei prezenți pe teme variate: de la inevitabilitatea comunicării în context contemporan, la formele de comunicare (verbal/nonverbal, vizual/auditiv/kinestezic), la dimensiunile comunicării (emoțională, rațională, relațională, contextuală – ilustrate printr-un exercițiu cu eșarfe), la percepția mesajului și până la repere simple care sa contribuie la dezvoltarea coeficientului de comunicare. Așa cum a căutat să sugereze vorbitoarea, la fel ca în bucătărie și în comunicare ai parte de ingrediente simple pe care, în funcție de felul în care le folosești, poți atinge rezultate mai bune sau mai slabe (cam asta ar fi asemănarea între un chef și un bun comunicator). Studenții au fost invitați să facă  niște exerciții în care să își probeze capacitatea de ascultare activă și de comunicare spontană. Așadar, coeficientul de comunicare crește când ești atent și la dimensiunea nonverbală a comunicării, când elimini cât mai multe presupuneri/asumpții și le înlocuiești cu întrebări la adresa interlocutorului, când apelezi la metafore (mult mai OK pentru a te face înțeles) etc. Nu, nu am reinventat apa caldă, nu am trăit revelații, nu ne-am ales cu mari capacități și competențe, dar studenții au avut ocazia să devină măcar mai conștienți și mai atenți la felul în care se raporteaza la ceilalti -atenție pe care vor avea ocazia să o întărească până la urmă în interactiunile de fiecare zi.

A urmat apoi discursul dnei dr CRISTINA VECERDI, medic coordonator al UPU-SMURD Brașov care ne-a vorbit despre ascensiunea ei profesională, despre pasiunea pentru medicină, dar și despre necesitatea de a lua cât mai în serios ideea de management al timpului in aceasta meserie. Discursul dnei dr Vecerdi a pornit de la  citatul lui Albert Einstein – Timpul există, pentru ca lucrurile să nu se întâmple în același timp. Cât încă sunt studenți, mediciniștii își permit luxul de a-și amâna examene și sarcinile academice astfel încât să nu li se întâmple prea multe lucruri în același timp (așa cum ni s-a sugerat, chiar din experiența vorbitoarei, studenții încep să-și facă o idee despre seriozitatea și necesitățile profesiei abia prin Anul 4). În studenție îți permiți să îți amâni examene, să înveți selectiv, doar că, odată ajuns pe barba ta (și pe banii tăi, a,a,da,da), mai ales dacă optezi pentru Medicina de Urgență (care probabil că bate recordul la capitolul: evenimente riscante petrecute pe secundă), resursele de timp o să ți se reducă vertiginos, mai ceva ca saturația oxigenului la variațiile de presiune ale gazelor sanguine. Dr Vecerdi ne-a amintit adevăruri dureroase dar și necesare legate de profesia ei: salvatorii de vieți renunță la timpul lor și la viața personală și își caută satisfacțiile existențiale în interiorul profesiei – iar lucrurile se leagă, pentru că satisfacțiile astea nu au cum să vină decât dacă ai o pregătire adecvată, dacă ai dedicat LA TIMP suficient interes și aplecare ca să poți să îți faci treaba bine.

Dr Vecerdi ne-a vorbit și despre motivațiile incipiente de a alege să facă medicina (nu înainte de a ne chestiona și pe noi de ce am ales să facem asta) – nu au  lipsit detalii inedite, romanțioase de genul: mi-a plăcut mirosul din compartimentul de sterilizare. Deși a cochetat inițial cu chirurgia, vorbitoarea a ales în cele din urmă Medicina de Urgență – în anii 90 a făcut un stagiu de pregătire în Elveția, unde a realizat valoarea și onoarea acestei specialități.

Ni s-au mai împărtășit lucruri despre povestea întemeierii UPU-SMURD dar și despre vulnerabilitățile sale prezente (personal redus, blocarea serviciului prin numărul mari de solicitări venite și din partea celor care nu vor să aștepte programarea la medicul de familie/specialist, asimetria de dezvoltare între UPU și restul secțiilor din spitale), despre necesitatea de a-ți gestiona timpul cât se poate de riguros (o zi din viața unui urgentist coordonator începe pe la 5-6 dimineața și continuă cu ședințe și întâlniri cu n persoane: de la șefii de tură, la oamenii din ISU și spital și nu în ultimul rând, la pacienți). Ni s-a vorbit de asemenea și despre importanța echipei în asigurarea lanțului supraviețuirii, despre faptul că ea trebuie să funcționeze fără cusur în beneficiul bolnavului.

Am apreciat onestitatea vorbitoarei, faptul că nu s-a ferit să ne vorbească despre situațiile limită ale profesiei: confruntarea cu eșecurile, cu pierderea colegilor și a persoanelor apropiate, sacrificiile personale etc.

Pusă în lumină de un insider, într-adevăr specialitatea Medicinei de Urgență pare ceva provocator – îți duce la limită rezistența fizică și psihică dar  îți și intră sub piele, îți dezvoltă o necesitate de adrenalină pe care probabil nicio altă experiență de viață nu ți-o mai poate oferi mai apoi, îți permite accesul spre o altă lume, în care relativitatea timpului devine cât se poate de explicită, în fiecare zi. E o specialitate în care neinițiații au nevoie de un răgaz semnificativ de acomodare (așa cum ne-a amintit dr Vecerdi, rezidenții de Anul 1, în prima lună de activitate nu fac altceva decât să stea în UPU, fără să execute vreo manevră,  să se obișnuiască cu atmosfera particulară, cu toate zgomotele, mirosurile și protocoalele contratimp). E exact genul de specializare tânără, ambițioasă, dinamică capabilă să facă diferența între viață și moarte, să îți amintească esența salvatoare a medicinei. Dar e și specializarea care te consumă în 10 ani cât alte profesii într-o viață și care îți lasă câteva amprente cinice și tabacice în locuri bine țintite.

Una peste alta, cred că a fost o seară faină și cred că inițiativa asta nu a fost o pierdere de vreme: am ieșit din rutina și frustrările școlare, am recapitulat, am fixat, am exersat câteva repere elementare de comunicare, am ascultat un om fain vorbind despre experiențele sale profesionale.  Nu sunt un fan al literaturii de dezvoltare personală agresivă și al sesiunilor de teambuilding corporatiste (care am impresia că funcționează, pe ici-pe colo ca o spălare pe creier sistematizată – am remarcat câteva nuanțe din astea artificiale, de mobilizare și optimism ușor forțat pe alocuri și la evenimentul la care am fost prezent, dar nimic malign aș zice)  nu cred, de asemenea că asemenea proiecte, într-o manieră izolată, pot transforma  oamenii peste noapte – n-a devenit nimeni un geniu, un lider, doar pentru că a participat la proiectul Leaders Education. Pe de altă parte,  cred în inițiative complementare cumulate la curricula academică ce nu prea ne formează skilluri de comunicare, cred în puterea imprevizibilă a întâlnirilor cu profesioniști și în forța de inspirație a poveștilor lor… și cred că, tocmai de aceea, merită să participați, măcar o dată, de curiozitate la un proiect de genul ăsta.

Proiectul Leaders Education și Mihai Tuțu se vor întoarce probabil  la Brașov, dacă nu toamna asta, poate anul viitor.

Despre medicina alternativa… asa cum mi-as fi dorit sa aflu de la facultate (2)

În primul capitol al cărții ADEVĂRUL DESPRE MEDICINA ALTERNATIVĂ (Editura Humanitas, 2014), Simon Singh și Edzard Ernst justifică standardul după care vor judeca cele mai cunoscute practici propuse de medicina alternativă, anume standardul medicinei bazate pe dovezi – argumentele de natură istorică și metodologică indică acest standard (care, chiar dacă nu e perfect, a fost îndeajuns de rafinat și îmbunătățit  de-a lungul mai multor decade) ca fiind singurul capabil să ofere rezultate credibile și reproductibile LA SCARĂ LARGĂ și singurul capabil să ofere GARANȚIA ȘTIINȚIFICITĂȚII unei terapii/investigații diagnostice.

singh si ernst2Pentru Edzard Ernst si Simon Singh majoritatea terapiilor alternative au doar efect de … poker face.

În capitolele următoare, autorii aplică acest standard, examinând câteva dintre cele mai populare terapii alternative: acupunctura, homeopatia, chirporaxia, fitoterapia. În analiza lor autorii urmăresc  atât premisele teoretice ale acestor terapii, cât și eficacitatea lor practică. Asta înseamnă că evaluarea se face separat și independent, într-0 manieră generoasă: descalificarea științifică a principiilor teoretice sau semnele de întrebare ridicate în privința pretinselor mecanisme de funcționare ale terapiilor în discuție nu anulează efortul de a surprinde posibilul efect benefic al acestora, dincolo de placebo (în fond, așa cum s-a întâmplat și în istoria medicinei alopate, o serie de remedii, cum ar fi citricele bogate în vitamina C au avut un rezultat bun în prevenția scorbutului, chiar dacă descoperitorii nu știau nici ce este vitamina C, nici rolul ei în metabolism – aceeași indulgență se acordă și medicinei alternative -chiar dacă știința nu poate explica cadrul teoretic al medicinei alternative, poate măcar măsura dacă ea oferă rezultate sau nu).

acupunctura

Prima terapie investigată e ACUPUNCTURA – un sistem de medicină care pornește de la premisa că starea de sănătate  este legată de curgerea forței vitale (qi) în corpul uman printr-o serie de căi numite meridiane (între 12 și 14 la număr – fiecare meridian fiind asociat cu unul dintre organele corpului). Dezechilibrul și boala ar apărea când puncte importante de pe aceste meridiane sunt blocate, prevenind circuitul armonios al forței vitale. Acupunctura folosește ace introduse superficial în puncte cheie de pe meridianele menționate în scopul deblocării lor și restabilirii curgerii qi-ului. Un sistem care , contrar prejudecăților ce îi plasează originile exclusiv în Asia, e foarte probabil să se fi dezvoltat și în Europa, în urmă cu 5000 de ani (o mumie descoperită la granița italo-austriacă pare să ofere dovezi semnificative în acest sens), un sistem de medicină care aproape dispăruse la începutul secolului XX (chiar și în China, unde conducătorii începuseră să îl considere un obstacol în calea progresului) dar care a început să crească din nou în popularitate după anii 50, după ce Mao Tzedung a reorientat atenția spre practicile medicale tradiționale și după ce vizita lui Richard Nixon în China a condus la aprofundarea interesului americanilor și a societăților vestice asupra acestui sistem medical.

Ca majoritatea terapiilor alternative (ce propun o abordare holistică), și acupuncutra are pretenția că poate ameliora și chiar vindeca o gamă largă de afecțiuni indiferent de etiologie. În ceea ce privește premisele teoretice ale terapiei cu ace, știința nu a reușit să identifice meridianele și forța vitală, dar s-au propus teorii care nu au fost susținute de suficiente dovezi care să oglindească pretinsul mecanism de funcționare  – printre ele teoria poartă a durerii (conform căreia stimulii dureroși minori ai acelor introduse sub piele ar împiedica durerile mari din organe să ajungă la creier, printr-un soi de distragere a atenției sistemului nervos, ca și când stimulii minori ar ocupa circuitele nervoase, închizând poarta de acces pentru o parte a semnalelor nociceptive interne).

În ceea ce privește eficiența acupuncturii, lucrurile au părut să stea mai promițor: singurele studiile OMS din anii 70 în privința valorii terapeutice a acestei practici au amorsat optimismul în întreaga lume (sporind și mai mult popularitatea acupuncturii), atâta timp cât ele au identificat, pe baze pretins științficie, cel puțin  20 de afecțiuni ce se pretau eficient tratamentului cu acupunctură.

Așa cum sugerează Ernst și Singh, pentru o evaluare riguroasă, după standardul medicinei bazate pe dovezi, nu este suficient ca o terapie să fie testată prin câteva studii care se pretind științfice și care ajung la același rezultat, ci este important ca fiecare din aceste studii să îndeplinească o serie de standarde riguroase. De ce? Tocmai pentru că unele testări se pot dovedi superficiale, deficitare, polarizate spre obținerea unor rezultate pozitive. De aceea, autorii își întorc atenția către activitatea Echipei Cochrane – o echipă formată din reputați oameni de știință și statisticieni care dezvoltă de ani de zile metaanalize (adică indexări ale studiilor științifice derulate pe o anumită temă) care integrează doar acele studii care au fost realizate la standardul cel mai înalt (testare dublu orb, cu control placebo – ceea ce nu e ușor de dezvoltat în cazul acupuncturii, atâta timp cât un placebo dublu orb pentru această practică a fost greu de pus la punct) – după acest standard care a împuținat, evident, numărul studiilor anterioare calificate (multe dintre ele făcute chiar în China) bilanțul sistematic a dat un verdict nefavorabil: din punct de vedere statistic acupunctura nu are rezultate semnificativ mai bune decât efectul placebo în tratarea multor afecțiuni, are cel mult o valoare pozitivă redusă în tratarea cefaleei și a durerilor de spate.

chiropractica

CHIROPRACTICA

Terapie dezvoltată la finalul secolului XIX, derulată inițial pentru tratarea afecțiunilor spatelui, prin corecții aplicate coloanei vertebrale. Ulterior, unii chiropractori au lărgit spectrul tratamentelor oferite și spre alte afecțiuni precum astmul bronșic, pornind de la premisa că intervenția asupra coloanei vertebrale, rezolvarea așa numitelor subluxații, adică deviații ale vertebrelor poate fi benefică atât prin impactul pozitiv asupra sistemului nervos, cât și prin deblocarea inteligenței înnăscute a corpului (similară cu forța vitală din homeopatie și qi-ul din acupunctură).

Așa cum sugerează Ernst și Singh, chiropracticienii, spre deosebire de exponenții altor terapii alternative, au licență de funcționare în SUA și se bucură de recunoaștere juridică în mai multe țări (în Marea Britanie au chiar același statut cu cel al medicilor și asistenților medicali). Pe de altă parte, există două tabere ale practicienilor acestei terapii: tabăra tradiționaliștilor care rețin pretenția că pot trata orice afecțiune (chiar și alergiile) prin manevrarea coloanei vertebrale și cea a reformatorilor care își restrâng sfera de activitate strict la ameliorarea durerilor de spate. Fără să găsească fundamente logice și raționale pentru care intervenția asupra coloanei ar putea avea impact asupra bolilor interne , fără să poată identifica și operaționaliza științific concepte precum inteligența înnăscută a corpului,  Ernst și Singh inventariază metaanalizele care să dea verdictul în privința eficienței chiropracticii: ea nu se dovedește utilă, după standardele științifice. Mai mult decât atât, spre deosebire de alte terapii alternative care nu prezintă riscuri atât de mari, chiropractica se poate dovedi de-a dreptul periculoasă –  intervențiile pe coloana cervicală atrag riscul lezării arterei vertebrale, de asemenea pacienții investigați de chirporacticieni sunt solicitați să facă mai multe radiografii, expunându-se la o iradiere inutilă.

fitoterapie

FITOTERAPIA

Una dintre cele mai vechi practici terapeutice, o practica ce stă la baza farmacologiei și își trimite ecourile chiar și în practica alopată (în fond, să ne amintim cum a apărut penicilina, să ne amintim că atropina sau digitala sunt medicamente care se obțin tot din plante). Astăzi, în societățile contemporane,  când speranța de viață a crescut, când patologiile statelor dezvoltate și-au arătat colții cronici și mulți pacienți s-au trezit în situația polipragmaziei (un bolnav care ia prea multe medicamente), nemaipunând la socoteală faptul că tratamentele convenționale alopate sunt nelipsite de efecte secundare,  desigur că popularitatea plantelor și remediilor luate din natură a crescut vertiginos. Doar că această popularitate  e învăluită în acele pretinse virtuți ale terapiilor alternative, ușor absolutizate: e natural, e tradițional, e holistic. Așa cum ne amintesc Singh și Ernst însă, nu tot ceea ce e natural e automat sănătos, nu tot ceea ce e tradițional are obligatoriu o reputație bună (în fond, și lăsarea de sânge a cunoscut o tradiție milenară, până când tradiția a fost înlocuită de cercetări mai riguroase care au atras atenția asupra pericolului acestei practici) și nu tot ce se pretinde a fi holistic are și eficiență.

Spre deosebire de celelalte tipuri de practici alternative, în care mecanismele terapeutice pretinse de vindecători nu pot fi investigate științific (pentru că nu se pot operaționaliza concepte precum inteligența înnăscută, fluxul vital, meridiane energetice), în cazul fitoterapiei aceasta își bazează efectul vindecător al plantelor  pe o influență fizico-chimică a unor substanțe asupra organismului ce se pretează mult mai facil la cuantificări științifice. De aceea, Singh și Ernst aduc în atenție o serie de studii riguroase care au măsurat efectul a peste 30 de plante populare asupra afecțiunilor pe care remediile le tratează. Unele dintre acestea, precum androphagis (pentru răceală), arborele de ceai (pentru infecții fungice), ghimbir (pentru greață), gheara diavolului (pentru dureri musculo scheletael), ginko biloba (demență senilă, circulație periferică proastă), mentă (dispepsie), iarba fetei (prevenirea migrenei), păducel (insufciență cardiacă) s-au dovedit a avea cel puțin un efect benefic mediu. Altele,  precum mușețel (insomnie, dispepsie, atoatevindecător), vâsc cancer), lavandă (insomnie), hamei (insomnie), ginseng siberian (herpes, îmbunătățirea performanțelor) etc s-au dovedit a fi ineficiente în raport cu placeboul. În niciun caz însă, bolile cronice grave precum cancerul, diabetul, astmul, hepatita nu au răspuns semnificativ favorabil la terapia cu plante. Așadar, nu e ușor să pronunți un verdict global asupra fitoterapiei – anumite afecțiuni, în stadii nu foarte avansate răspund mai bine la fitoterapie, în vreme ce alte afecțiuni și mai ales cele cronice grave nu răspund aproape deloc. Chiar și în cazul afecțiunilor care se pretează la abordarea fitoterapeutică ni se atrage atenția că plantele sau extractele de plante trebuie utilizate  cu prudență, atâta timp cât pot intra în conflict cu medicamentele convenționale (le pot modifica compoziția/pot întârzia efectul) riscând să decompenseze alte patologii pentru care se tratează pacientul.

Patru sunt chestiunile de reținut în privința fitoterapiei asupra căreia rezervele exprimate de autori sunt mai mici decât în cazul celorlalte terapii alterantive:  pentru majoritatea patologiilor posibil remediabile cu fitoterapie există remedii medicamentoase cu beneficii cel puțin la fel de mari sau egale (deși este intersant faptul că, în cazul sunătorii, o plantă folosită ca remediu antidepresiv, pretinsa substanță izolată din plantă a dat rezultate mai slabe în raport cu utilizarea plantei integrale în tratament), numărul de plante folosite în fitoterapie este foarte mare și un procent mic din aceste remedii a fost efectiv testat (Singh și Ernst amintesc doar 30 de specii de plante), există și așa zisele remedii vegetale personalizate (amestecuri de plante recomandate de fitoterapeuți după un consult amănunțit) adaptată specificului pacientului (antecedente, personalitate) care nu au dat rezultate mai bune decât placebo sau remediile obișnuite pe bază de plante și, nu în ultimul rând, atunci când cineva apelează la fitoterapie ar trebui să aibă în vedere în primul rând siguranța remediului testat, chiar dacă acesta a fost testat ca fiind eficient.

homeopatie

HOMEOPATIA

Sistem de tratare a bolilor, introdus de Samuel Hahnemann la finalul secolului XVIII care pornește de la următoarea premisă: similia similibus curantur – adică cele asemănătoare se vindecă prin cele asemănătoare (pe lângă acesta, homeopatia mai are la bază, așa cum am aflat din cursul dnei dr Buzescu și alte principii: infinitezimalitatea, dinamizarea – imprimarea unei calități energetice remediului prin diluții succesive, individualizarea – adaptarea remediului specific la profilul pacientului). Altfel spus, dacă o anumită substanță e capabilă să provoace, în cantități mai mari, simptome la o persoană sănătoasă, atunci acele simptome vor putea fi vindecate prin administrarea de doze infime ale aceleiași substanțe. La fel ca acupunctura și homeopatia pretinde că poate trata practic orice afecțiune.

Și Homeopatia scapă investigației științfice, în ceea ce privește verigile fiziopatologice și farmacologice de acțiune. Iar asta pentru că remediile utilizate sunt atât de diluate, încât este probabilistic imposibil ca ele să mai conțină substanțe active. Homeopații sugerează că remediile sunt cu atât mai puternice, cu cât diluțiile sunt mai mari (diluții care ating chiar și proporții de tipul: o picătură în 3 oceane planetare) și asta pentru că acele diluții au eliberat mai multă energie și mai multă informație, ca și când solventul în care s-a făcut diluția a păstrat o anumită memorie activă a acestui proces.  Homeopatia a cunoscut un mare succes mai ales în secolul XIX, mai ales pentru că, așa cum sugerează Singh și Ernst acela a fost secolul medicieni eroice, catastrofale în care practicile alopate primitive făceau mai mult rău decât bine, bazate pe tehnici și remedii al căror mecanism nu era de fapt dovedit – într-un asemenea context, homeopatia reușea (dacă nu pe baza principiilor pretinse, măcar pe baza placeboului) măcar să nu înrăutățească, dacă nu să vindece patologiile pe care le trata. Apoi, pe măsura ce farmacologia și medicina au evoluat, homeopatia a început să fie tot mai atacată pentru lipsa de baze științfice. Chiar și naziștii, naționaliști fanatici care au încercat să demonstreze superioritatea acestei terapii de origine germană au eșuat în studiile care nu au mai ajuns să fie publicate.

Cu toate acestea, revoluția și reîntărirea încrederii în homeopatie a venit în anii 80, când Jacques Benveniste a reușit să publice un articol în prestigioasa revistă științfică Nature despre un experiment care părea să dovedească eficiența principiului soluțiilor homeopate: echipa lui Benveniste a folosit soluții ultradiluate de anticorpi anti IgE (în care probabilitatea existenței anticorpului era practic nulă) pe care le-a turnat peste o cultură de celule basofile și a constatat că acestea au început un proces de degranulare ca și când ar fi fost prezent un alergen, ca și când soluția ar fi păstrat o așa numită memorie activă care a determinat reacția în cultura celulară. Neîncrezător, redactorul revistei Nature a propus repetarea experimentului, într-o manieră dublu orb (nici cercetătorii nu știau care sunt eprubetele cu basofile tratate doar cu apă și cele tratate cu soluții ultradiluate) iar rezultatul spectaculos inițial nu a mai putut fi reprodus (explicațiile pentru eșecul repetării experimentului au fost variate, dar au sugerat că lipsa unui standard riguros absolut în testare poate conduce la rezultate fals pozitive. Ulterior, oamenii de știință au căutat să cerceteze dacă ar putea fi identificată vreo diferență fizică între remediile homeopate și apa obișnuită, care nu a suferit procese de diluție, inclusiv apelând la RMN, fără rezultat însă. Metaanalizele Shang și ale Echipei Cochrane (care au luat în considerare studii riguroase, dublu orb) au sugerat că homeopatia nu oferă beneficii superioare placebo pentru mai multe afecțiuni. În mod ironic, chiar și cei care au reîncercat să refacă experimentul fondator al homeopatiei, efectuat de  Hahnemann  (acesta a constatat că, sănătos fiind,  administrându-și singur medicamentul Chincona, care conținea chinină -remediu folosit în tratarea malariei- a început să aibă el însuși simptome de malarie) au eșuat.

În ultima parte a volumului, Singh și Ernst inventariază, mult mai pe scurt,  posibilele virtuți ale altor terapii alternative precum: aromaterapia, chelatoterapia, hidrocolonoterapie, detoxifierea, osteopatia, reflexologia, reiki, tradiția ayurvedică, vindecarea spirituală etc după o schemă succintă: cadru general (ne este descris pe scurt istoricul și metodologia terapiei în discuție), dovezile de eficiență și concluzii. Toate terapiile aduse în discuție oferă cel mult un efect relaxant/destresor, fără să existe evidențe superioare în privința eficacității tratamentului unor patologii.

Așadar verdictul global al autorilor este nefavorabil în privința terapiilor alternative, de pe pozițiile medicinei bazate pe dovezi. Dar dacă aceste terapii funcționează cel puțin la fel de bine ca placeboul, nu își păstrează ele un rol legitim între opțiunile pacienților,  nu e justificată industria de miliarde de euro care se învârte în jurul acestor terapii? Despre toate acestea într-o postare viitoare.

Până atunci, găsiți cartea ADEVĂRUL DESPRE MEDICINA ALTERNATIVĂ (Editura Humanitas 2014) pe http://www.libris.ro și la Librăria Șt.O.Iosif din Brașov.

Despre medicina alternativa… asa cum mi-as fi dorit sa aflu de la facultate (1)

Pe vremea când eram în Anul 3 și luam contact cu primul curs de Homeopatie derulat în facultate (categoria opțional, dar de fapt obligatoriu ca să iasă numărul de credite) am rămas plăcut impresionat (cu prudența de rigoare) de deschidere academică spre terapiile neconvenționale. În fond, trăim în anii în care, în ciuda dezvoltării si diversificarii tehnologice și capacităților de a întâmpina o gamă largă de afecțiuni măcar cu terapii de ameliorare, dacă nu de vindecare, devine tot mai clar și faptul că firmele de medicamente au căpătat o putere financiară și de decizie imensă, trendul social este acela de a rezolva orice disconfort cu medicamente și suplimente alimentare (ce termen înșelător, însă!) care devin tot mai accesibile și mai ușor de procurat (cred că o treime din reclamele de la tv și radio sunt la produse farmaceutice) iar linia dintre intenția pur curativă și cea de a obține un profit financiar imens, prin orice mijloace, s-a subțiat, dacă nu cumva s-a blurat cu totul. Și pentru că medicii, în calitate de păzitori ai medicamentelor, de prescriptori tind să fie prinși la mijloc în cântărirea beneficiului pacientului (livrat, cum altfel, tot de firmele farmaceutice, în forma studiilor și statisticilor nu întotdeauna perfect transparente) și a beneficiului (financiar sau de alta natura) propriu promis de firmele farmaceutice, mi se părea firesc și chiar binevenit ca viitor doctor să pot discerne între soluțiile reale existente la patologiile cu care mă confrunt,  să am o minimă familiaritate cu ambele tipuri de practici (convențională și neconvențională),  măcar pentru păstrarea independenței profesionale, măcar pentru o posibilă informare corectă a viitorilor pacienți, când vine vorba de mijloace terapeutice complete în întâmpinarea unei afecțiuni. Desigur, chiar și dacă s-ar fi putut obiecta din start că medicina alternativă nu se predă într-un cadru academic, într-o facultate de medicină, tocmai pentru că temeiul ei științific nu este recunoscut, măcar pentru că practicile de genul ăsta sunt tot mai răspândite și pentru că legislația actuală din spațiul european le permite existența (asumând tacit, că ele n-au cum să facă rău, când sunt implementate de oameni pregătiți), mi s-ar fi părut firesc să beneficiem de măcar un curs mai general (de tipul: Introducere în medicina alternativă) în care să ni se explice temeiurile, pretențiile, reușitele sau insuccesele acestor practici – dacă nu pentru a ne însuși și a promova aceste practici, măcar pentru a ști care este miza lor și impactul asupra corpului uman (mai ales că, e tot mai probabil să ne confruntăm cu pacienți care ajung la medicina convențională după eșecul terapiilor alternative, nu doar invers, și atunci n-ar fi rău să avem habar de felul în care practicile astea alternative au influențat  starea de sănătate a pacientului, fără să strâmbăm dizgrațios și disprețuitori din buze: te-ai dus la ăia cu Sfântu Duh și energiile, ești praf!).

N-am avut parte de un curs general introductiv, așa cum ar fi fost ideal, dar am avut parte de cursul de Homeopatie de care aminteam, adică de un curs dedicat unei singure terapii alternative. Am aflat,  nu fără surpriză, că medicina alternativă sau măcar Homeopatia beneficiază de o reputație destul de respectabilă în anumite țări din Europa -cursul publicat de asist univ dr M.Buzescu ne informează că în Marea Britanie 42% dintre medici își îndrumă pacienții spre homeopatie, acolo există Spitale de Homeopatie, practica asta se bucură de protecția familiei regale, în Franța 55% din populație a apelat cel puțin o dată la homeopatie și peste 40 000 de medici din Uniunea Europeană au parcurs cel puțin un curs de homeopatie. Însuși Prințul Charles, așa cum sugerează cartea lui Simon Singh și Edzard Ernst, preocupat de medicina alternativă, creator al Fundației pentru Sănătatea Integrată (care încurajează și întărește colaborarea dintre practicienii medicinei convenționale și complementare), și-a exprimat optimismul în ceea ce privește eficiența medicinei alternative, pledând pentru mai multe fonduri de cercetare care să stabilească și să certifice această eficiență.  Așadar, cu o tradiție de peste 200 de ani în spate, cu o rețea de organizații profesionale și una de distribuție de produse de milioane și chiar miliarde de euro, cum se explică succesul homeopatiei, dacă nu pe funcționalitatea sa, pe avantajele pe care le surprinde și dr Buzescu în cursul de Homeopatie: blândeţea acţiunii remediilor, tratarea ȋntregului organism, este potrivită tuturor vârstelor , lipsa toxicităţii chimice şi a efectelor secundare, lipsa apariţiei dependenţei medicamentoase, ameliorarea atât a stării fizice cât şi a celei emoţionale?

adevarul despre

Tocmai pentru că nu am reușit să răspund la aceste întrebări (altfel decât acceptând valabilitatea homeopatiei) și pentru că am rămas convins de importanța informării, ca medic care își asumă responsabilitatea profesională pe deplin și în ceea ce privește terapiile alternative atât de răspândite (indiferent de ce vom crede noi, ca viitori specialiști alopați, oamenii tot vor apela la terapii neconvenționale – e bine măcar să îi putem pune în temă legat de riscurile si posibilele beneficii probate ale acestor practici) , mi s-a părut cum nu se poate mai oportună apariția volumului ADEVĂRUL DESPRE MEDICINA ALTERNATIVĂ (în original titlul sună mai neutru: ALTERNATIVE MEDICINE ON TRIAL) de SIMON SINGH și EDZARD ERNST (Editura Humanitas, 2014). Este un volum care caută să evalueze cele mai populare abordări terapeutice neconvenționale: acupunctura, homeopatia, chiropraxia, fitoterapia (tratate pe larg în capitole distincte) dar și peste alte 30 de metode de diagnostic și tratament alternativ (abordate intr-un singur capitol compact), apelând la standardele medicale de astăzi ale medicinei bazate pe dovezi. Un volum care ar putea fi usor sistematizat si transformat lejer intr-un curs universitar captivant si inedit.

Înainte de a trece la examinarea propriu zisă a terapiilor în discuție  autorii mizează pe onestitate, profesionalism și neutralitate pentru asigurarea transparenței întregului demers – răspunzând practic la cele două întrebări care fundamentează credibilitatea investigației:

1) Sunt cei 2 autori competenți să examineze problema în discuție, fără să fie suspectați, în același timp, de conflict de interese, de partizanat posibil al uneia dintre tabere (terapii convenționale/neconvenționale)?

2) Care e metoda prin care sunt evaluate terapiile alternative și de ce autorii au ales-o tocmai pe aceea?

La întrebarea 1) răspunsul devine lămuritor când examinăm biografia autorilor: SIMON SINGH este scriitor și jurnalist britanic specializat în popularizarea subiectelor științifice și matematice (absolvent de fizică la Imperial College London și cu doctorat în fizică la Cambridge- adică o autoritate în domeniul metodei științfice). Pe de altă parte, celălalt autor EDZARD ERNST este cadru medical universitar și cercetător specialist în studierea medicinei complementare și alternative (deținătorul primului post universitar de medicină complementară din lume, la Universitatea din Exeter), redactor șef al unor publicații de profil. Așadar, ni se oferă o perspectivă relativ credibilă și echilibrată: atât cea a unui outsider al domeniului terapiilor alternative, cât și cea a unui insider, ambii competenți, certificați.

La întrebarea 2) răspund în detaliu autorii, în primul capitol al cărții (CUM STABILIM ADEVĂRUL?) – un capitol care explică de ce standardul la care sunt supuse evaluările terapiilor alternative este cel al MEDICINEI BAZATE PE DOVEZI. Într-o scurtă incursiune în istoria medicinei (care pleacă de la observația lui Hipocrate: Există de fapt două lucruri, știința și părerea proprie: cea dintâi naște cunoaștere, cea de-a doua naște ignoranță), autorii  reliefează felul în care medicina a evoluat (sau mai degrabă a orbecăit o lungă perioadă de timp) de la statutul de loterie periculoasă la statutul de practică rațională autentică.  Medicina bazată pe dovezi este un standard developat de-a lungul a sute de ani, ca o expresie a necesității de a găsi temeiuri obiective, riguroase pentru intervențiile terapeutice și diagnostice. Pentru a exemplifica această evoluție, autorii trec în revistă consecințele metodelor bazate pe tradiție și prejudecăți, respectiv felul în care introducerea metodelor fundamentate rațional a schimbat eficient impactul terapiilor de până atunci.

Pe de o parte Singh și Ernst evaluează impactul pe care practica lăsării de sânge (bazată pe teoria umorilor din Antichitate- când un pacient nu se simte bine, se presupunea că există un dezechilibru între cele 4 umori fundamentale care îl compun , problemă  care se rezolva prin extragerea unor cantități variate de sânge de la pacient, prin diverse metode – tăieturi, lipitori etc) a avut-o în câteva sute de ani, culminând cu moartea președintelui George Washington – bolnav de o  infecție a căilor respiratorii care, netratată, s-a agravat în timp, George Washington a fost întâmpinat de specialiștii vremurilor cu panaceul de atunci- lăsarea de sânge – de mai multe ori, în câteva zile, până când, departe de a-și reveni, președintele american a suferit un colaps vascular și a decedat. Metoda lăsării de sânge a început a fi mai apoi suspectată de ineficiență și chiar de consecințe nefaste asupra stării pacienților de unii dintre medici (aflăm că  William Cobbett l-a criticat dur pe unul dintre cei mai reputați specialiști în medicină din acele timpuri, avocat ferm al practicii lăsării de sânge,  Benjamin Rush, dar, fără dovezi suficient de solide, fără un studiu publicat, bine pus la punct, Rush a putut să-l dea în judecată pe Cobbett pentru calomnie și chiar să câștige procesul). Simplele opinii (legitime și intuitive după standardele fiziopatologiei de azi) confruntate cu o tradiție așezată pe baze imaginare și neverificate nu au fost de ajuns pentru a pregăti schimbări durabile și profunde.

Pe de altă parte, Singh și Ernst evaluează felul în care o serie de descoperiri propuse de câțiva pionieri ai medicinei bazate pe dovezi au reușit să se impună și să treacă testul timpului, tocmai datorită metodologiei antrenate în susținerea concluziilor lor. James Lind, autorul primului studiu clinic randomizat, a descoperit influența citricelor în prevenirea scorbutului la marinarii englezi, Florence Nightingale, una dintre întemeietoarele  nursingului, a descoperit impactul pozitiv al pregătirii profesionale al infirmierelor și al respectării normelor de igienă în îngrijirea pacienților iar Bradford Hill și Richard Doll sunt autorii primului studiu de amploare care corelează fumatul cu afecțiunile neoplazice pulmonare. Ce au toate aceste descoperiri în comun? Utilizarea unor metode riguroase de investigație care să susțină concluziile formulate. Ipotezele acestor cercetători au fost întâmpinate cu reticență, ba chiar cu dispreț și  aversiune de comunitatea medicală dar și de publicul larg la vremea respectivă și totuși ele au reușit să se impună și să revoluționeze medicina (evident, nu în mod izolat și singular, ci în corelație și cu schimbările paradigmatice de la finalul secolului XIX). Desigur, concluziile pionierilor acestor descoperiri nu aveau toate un mecanism pe deplin elucidat (James Lind, în secolul XVIII, nu cunoștea ce este și ce rol are vitamina C),  dar impactul corelației/terapiei propuse era CERT pozitiv și EFICIENT – medicina putea să se laude că a găsit măcar mijloacele sigure prin care să nu înrăutățească situația pacienților, dacă nu  să o îmbunătățească.

Pornind de la aceste ilustrative exemple istorice, Singh și Ernst subliniază așadar că singura metodă eficientă de evaluare a terapiilor, după sute și mii de ani de medicină, rămâne cea dezvoltată și rafinată în ultima sută de ani,  a medicinei bazată pe dovezi: adică o medicină în care orice ipoteză diagnostică și terapeutică trebuie probată prin studii riguroase (deci nu o medicină care se acoperă prin apelul la tradiție, la experiențe empirice izolate, nereproductibile). De ce? Pentru că doar metoda studiilor riguroase oferă o relevanță statistică (rezultatele nu se datoresc întâmplării), oferă posibilitatea ca respectivele ipoteze/concluzii să poată fi REPLICATE de orice profesionist cu obținerea ACELORAȘI REZULTATE, respectând condițiile experimentale și oferă posibilitatea de a diferenția în ce măsură rezultatul unei terapii se datorează DOAR efectului placebo. Ce înseamnă un studiu riguros de cea mai înaltă calitate după cei doi autori? Un STUDIU RANDOMIZAT CU CONTROL PLACEBO – care include un grup de studiu (pe care se testează terapia in discutie) și un grup placebo (pe care se testează un tratament neutru, cunoscut drept inofensivă/ineficient), distributia pacientilor in grupurile de studiu realizându-se aleator, DUBLU ORB (nici terapeutul nici pacientul nu știu care e grupul căruia i se administrează terapia reală).

Terapiile alternative examinate de Singh și Ernst în volumul amintit vor fi judecate tocmai prin prisma unor asemenea teste – care este așadar eficiența terapiilor alternative, atunci când încercăm să centralizăm rezultatele formulate pe baza standardelor medicinei bazate pe dovezi? Urmărim asta într-o postare viitoare.

Până atunci, găsiți cartea ADEVĂRUL DESPRE MEDICINA ALTERNATIVĂ (Editura Humanitas 2014) pe http://www.libris.ro și la Librăria Șt.O.Iosif din Brașov.

Carti extra-medicale (2)

Mergem mai departe cu seria de recomandări de lectură… extra-medicale. Cărți care îți dau de gândit:

DE CE ESTE ROMÂNIA ALTFEL? -Lucian Boia – Editura Humanitas

Pentru că ești nemulțumit de România și rutina cotidiană îți amintește permanent de asta, recomand cartea profesorului Boia pentru înțelegerea fundamentului acestor realități și pentru întemeierea unei decizii personale privitoare la locul unde îți vei petrece viitorul.  De la felul în care se adresează unele asistente bolnavilor, la lipsa de materiale sanitare, la șpăgi și la lejeritatea cu care se fac/nu se fac cursuri/stagii laboratoare (ca după aia să ne plângem ce medici prost pregătiți avem) toate se leagă, într-un fel sau altul de explicațiile lui Lucian Boia privitoare la motivele pentru care suntem handicapați (sau să fim relativiști: mai handicapați decât alții, adică decât Occidentul) ca popor, ca țară. Totul se încheagă, cum altfel, în jurul evoluției istorice a românilor într-o zonă în care amestecul și condiția de frontieră, jocul acceptării și al respingerii (deci spiritul contradictoriu și oportunist) au fost coordonatele principale timp de secole. Ne-am întemeiat ca state mai târziu, ne-am întins cu plapuma la Evul Mediu mai mult decât ar fi fost sănătos, ne-am învățat cu haosul succesiunilor politice și cu slăbiciunea statală, am cultivat arbitrarul și interesul personal al conducătorilor în dauna celor guvernați și, așa cum dezvăluie necruțător Boia, nici măcar în perioada noastră așa zisă de glorie, adică perioada modernizării – sfârșitul sec XIX și prima jumătate a sec XX nu ne-am clintit în profunzime cine știe cât. Patologiile pe care le identifică Boia străbat sute de ani – insuficienta maturitate politică, cultura acceptării, reflexul paternalist, dramatizarea raporturilor cu străinătatea, lipsa de rigoare, improvizația etc iar soluțiile pentru rezolvarea unor asemenea catastrofe sunt cam greu de găsit (dar oricum, noi suntem într-o continuă căutare…). E o lucrare succintă, accesibilă, argumentată (cam inflamată în ton pe alocuri, dar oferă deschidere spre alte cărți mai substanțiale ale lui Boia), o lectură-duș-rece care te pune, ca absolvent/viitor absolvent de medicină în fața unor alegeri brutale: dat fiind că trăiești într-un spațiu handicapat din punct de vedere istoric fără prea mari șanse de reabilitare pe termen scurt, e cazul să iei o hotărâre foarte pragmatică și onestă, dincolo de speranțe că viitorul sună bine și alte naivități optimist-futuriste: ești în stare să strângi din dinți și să supraviețuiești, înfruntând lipsurile și descurcările tipice, în acest context al fatalității istorice sau vrei mai mult și ești gata să lași totul în urmă și să te cari în străinezia?

Image

 PSEUDOSTIINTA – Ben Goldacre- Editura Trei

Studiezi la o facultate de medicină iar dacă acel curs anost de metodologia cercetării științifice nu ți-a creat o idee pe deplin lămuritoare despre ce înseamnă cunoaștere științifică, ei bine cartea jurnalistului și medicului englez Ben Goldacre (care e și producătorul unei emisiuni intitulate Bad Science) s-ar putea să fie un ajutor mai convingător în sensul ăsta. Nu de alta, dar dat fiind faptul că e plină lumea de terapii după ureche, de impostori, dat fiind faptul că tot mai mulți apelează la internet pentru a găsi o dietă miraculoasă sau vreo plantă-panaceu (nu neapărat să vindece cancerul dar să o poți lua și când te doar capul și când ți se umflă burta) și, în același timp, dat fiind faptul că industria farmaceutică e mai profitabilă decât industria petrolului și a informaticii luate împreună, având interese mari în a-și spori veniturile de la an la an prin orice mijloace, nu ar fi rău să te pregătești pentru poziția, deloc comodă, între ciocan și nicovală în care te vei regăsi ca viitor medic, în care va trebui să separi grâul de neghină, să înțelegi că tentația de a scoate bani din sănătate, cu orice preț e atât de mare încât granița dintre terapie și șarlatanie devine destul de subțire: atât în ceea ce-i privește pe cei ce promovează terapiile alternative, cât și în ceea ce privește producătorii de medicamente destinate medicienii alopate. În acest sens, cartea lui Goldacre e un instrument cât se poate de util și nu are pretenții revoluționare, de a doborâ mari conspirații sau istorii secrete. Pe de o parte volumul stimulează vigilența profesională și te ajută să înțelegi rigorile metodologice utilizate în studiile medicale. Pe de altă parte, volumul oferă câteva coordonate generale ale gândirii critice pe care orice cititor (nu neapărat medic) ar putea să și le însușească în evaluarea științificității unor pretinse terapii. Cartea examinează apoi în detaliu capacitatea pseudoștiinței de a induce în eroare, abordând o serie de exemple: de la produse vândute la teleshopping (gen Aqua Detox, lumânări care scot toxinele din ureche), la produsele cosmetice revoluționare (cu ingrediente miraculoase, irelevante pentru mecanismul de funcționare al produsului), la dietele garantate și până la strategiile industriei farmaceutice de ajustare a rezultatelor trialurilor. Viitorul pare unul în care marca științificității va fi folosită din ce în ce mai abuziv, de aceea, e esențial să încercăm să ne păstrăm discernământul și prudența, mai ales când lumea va aștepta de la noi o părere avizată.

Image

IMPERFECTI, LIBERI si FERICITI – Cristophe Andre- Editura Trei

La facultatea de medicina o sa traiesti descurajari constante, o sa devii, mai ales în primii ani, un om dezamăgit. Unii o să te provoace fără menajamente: crezi că ai nimeri bine? Nu cumva ai greșit ușa? Mai ai timp să te lași, să te răzgândești. Alteori te vei chinui singur: oare am ales ce trebuie ? Oare pot eu să devin doctor și să port responsabilitatea vieții unora? Oare chiar e esențial să știu seria evoluției eritrocitare (răspunsul îl vei afla oricum la Hematologie, în Anul 5). Alteori o să te enervezi că, în ciuda faptului că ai făcut sacrificii, n-ai fost la party-ul X că aveai de învățat și nu ți-ai trăit viața de student la o sămânță și un chef pe holul din cămin, tot n-ai reușit mare lucru, tot te-ai ales cu restanțe, cu un perdaf sau cu un moment penibil de față cu un pacient. Facultatea de medicină e un loc în care se cultivă sentimentul insuficienței și se asasinează sistematic stima de sine, mai ales în primii ani. Tocmai de aceea, pentru că, ca un suflet plăpând și naiv de student să nu iasă complet traumatizat de pe urma loviturilor succesive pe care le va primi, să nu treacă (prea des) prin episoade depresive (depresia post-Anatomie ar putea deveni o entitate clinică…) și să aibă senzația că valoarea lui ca om e condiționată de eșecurile și fragilitatea pe care facultatea o va frânge fără milă, e bine să își dezvolte și să își întărească o stimă de sine autonomă și solidă: adică o părere despre sine cât mai realistă și mai rezonabilă. Nu de alta, dar părerea aia despre sine (care se măsoară pe mai multe dimensiuni, așa cum sugerează psihologul Christophe Andre: nivel, stabilitate, armonia, autonomia și costuri) oferă motivațiile interne de acțiune și de ea depinde, până la urmă, savoarea vieții (depinde de tine dacă vrei să trăiești ca un arogant, vanitos sau ca un plangăcios etern – chit că lași asta să se vadă sau nu). De aceea, lectura cărții IMPERFECȚI, LIBERI ȘI FERICIȚI (un titlu cât se poate de sugestiv) rămâne esențială în studenție, mai ales că oferă un program practic care include reflecție, acțiune și repetiție (care nu te spală însă pe creier, ca atâtea cărți de dezvoltare personală care cer de la tine adeziune totală și credință oarbă). Pe lângă faptul că îți explică ce și cum sistematic, într-un limbaj accesibil, îți dă și tehnici pe care să le aplici în viața de zi cu zi. E o lectură care merită recitită înainte și după examenele grele care te învață să judeci nuanțat,  să nu te pedepsești și să nu lași complexele să te împovăreze, dar nici să te umfli în pene după câteva reușite (ambele extreme sunt semne ale unei stime de sine scăzute sau fragile) . Până când să tot faci asta? Până când dezvolți o stimă de sine sănătoasă, adică o stimă de sine care, ca orice organ al corpului nostru când merge ok, e silențioasă și invizibilă. Pentru o viață sănătoasă… acceptați-vă imperfecțiunile și zâmbiți!

Image

BIOLOGIA CREDINȚEI – Bruce Lipton – Editura For You

O carte cu un titlu ambițios care îți va deschide puțin ochii în ceea ce privește viitorul medicinii, o medicină care e nevoită să accepte în cele din urmă pariul cu fizica cunatică și cu biologia moleculară pentru a face salturi serioase în explicarea marilor mistere: natura conștiinței, relația minte-corp dar și așa zisele vindecări miraculoase ale unor boli avansate, socotite încă incurabile (mai ales cancerul). Dacă nu prea ai înțeles cum stă treaba cu biologia celulară, dacă acel curs de epigenetică mai mult te-a băgat în ceață și dacă crezi, ca acum 20-30 de ani că ADN-ul e matricea esențială care ne codifică și ne determină existența, ei bine cartea asta te va ajuta destul de mult. Dincolo de explicațiile plastice, de metaforele pline de imaginație pe care biologul Bruce Lipton le folosește pentru a-ți lămuri mecanismele de funcționare la nivel celular și subcelular, autorul insistă pe importanța factorilor epigenetici în dezvoltarea ontogenetică (adică factorii din mediu care par să joace, conform cercetărilor citate o importanță cel puțin la fel de mare precum genele) – e vorba de influențe care nu se reduc doar la interacțiuni între molecule și receptori fizici specializați, ci și la câmpuri energetice (sunt deja articole în reviste de top precum Science sau Nature care descriu receptivitatea celulelor la forțe electromagnetice cu frecvență joasă). Sugestia lui Lipton e aceea că celulele au dezvoltat mecanisme de a decodifica informația în mai multe feluri: atât în forme materiale (ca molecule) dar și pe căi energetice (și asta explică o parte din pretinsele vindecări miraculoase) și că toate acestea modulează inclusiv activitatea ADN-ului. Poate că vi se va părea excentric, bizar, dar e vorba doar de atitudine cutezătoare intelectual: integrând ideile fizicii cuantice în biologie (materia și energia sunt interschimbabile între ele) Lipton deschide niște ipoteze situate încă, la granița științei, cu un mare potențial de a ataca probleme pe care medicina să-i spunem, newtoniană, nu le poate explica momentan. E doar o primă pagină dintr-o prefață la medicina secolului XXI de care merită să avem habar, dacă tot vom fi prin zonă.

Image

 SUPERFICIALII – Nicholas Carr- Editura Publica

Ca student (la medicină sau nu) e de la sine înțeles că internetul e parte din viața ta, profesională și personală – e mai probabil să îți uiți caietul/tableta pe care îți scrii cursul decât să uiți să îți verifici contul de facebook, să dai share la poze cu maimuța (a se citi cadavrul din sala de disecție), să îți exprimi plictiseala de la LP pe twitter etc. N-are sens să înșir avantajele devenite subînțelese ale acestui instrument care își păstrează însă ambivalența (e mijloc de informare dar și de dezinformare, mijloc de socializare dar și de izolare etc), ci mai degrabă sugerez o lectură argumentată, originală în ipoteze care pot părea cel puțin… contraintuitive și în același timp alarmante legate de impactul internetului asupra minții umane. Nu e vorba de porn-dependence, de wikipedia, de ogrish și de alte chestii revoltătoare pentru sensibilitățile pudibonde, de blestemățiile lumii contemporane înfierate de religioși e vorba mai degrabă de chestii formale, care țin de MEDIUM (adică de internet ca mijloc particular de interacțiune) și mai puțin de CONȚINUT (adică de ceea ce găsim pe internet). Nicholas Carr vorbește despre obstacolele pe care le ridică multimedia în calea învățării – ciudat ai spune, cu cât utilizezi internetul mai mult (indiferent de pe ce device și mai ales dacă te formezi de MIC în cultura internetului – iar generațiile care intră acum la facultate sunt exact generațiile care s-au născut cu www-ul în brațe), cu atât s-ar putea să îți pui singur bețe în roate. Adică internetul face o figură perversă: îți captează permanent atenția doar pentru a o împrăștia, un mediu care îți fragmentează conținuturile informațioanle dar îți fragmentează și obiceiurile de lectură – lucrurile devin serioase dacă te raportezi la studiile de studiile de neurofiziologie și la investigațiile privitoare la neuroplasticitate pe care le citează Carr (mai știm și noi de pe la Anatomie/Fiziologie că al nostru creier nu e un organ-mașină, cu piese montate la naștere care se învârt – mai mult sau mai puțin în gol, așa cum resimt o parte dintre studenți – ci mai degrabă un organ dinamic în care rețelele neuronale se întăresc și se formează în funcție de stimulii primiți din mediu) -cu cât dezvolți un obicei de lectură pe net- adică o lectură care, prin sistemul linkurilor care îți atrag mereu atenția și te faci să sari de la un subiect la altul , adică cu cât practici mai mult multitaskingul atât de dorit și de lăudat- cu atât întărești circuite neuronale asociate eficienței și rapidității jonglării cu informația. Nu e de bine chestia asta? Nu neapărat, atâta timp cât întărirea acelor circuite se face cu sacrificiul altor posibile rețele care ar traduce o gândire pofundă, critică și o capacitate de concentrare pe un anumit subiect – și e cam nasol când îți pierzi disponibilitatea biologică (adică nici să vrei, nu mai prea poți) de a dedica suficientă răbdare și resurse pentru niscaiva zăboveli analitice, poate chiar și pentru lectura unui curs universitar în general (nu mai e demult ceva ascuns faptul că multe facultăți de medicină sau nu și-au redus la greu din materie și din standarde, pentru că studenții nu mai făceau față…) sau chiar a unei cărți extra-medicale (cât de populară e lectura azi.. pff, let s not get into that!) Și uite așa, omul secolului XXI devine un homo superficialis, un tip căruia nu îi ajung degetele de la 2 mâini să tasteze, cu 3 ecrane în față, dar care tuseste de plictiseala dupa 3 pagini parcurse fara obiceiul de “a da click”. O fi de rău, o fi de bine? Rămâne de văzut, cert e că e important să știm ce ne pândește.

Image

La Brasov cartile le gasiti la Libraria St O Iosif, pe str Muresenilor nr 14, celor care nu sunt din Brasov le recomand sa acceseze cu incredere http://www.libris.ro