Halucinatii

Dacă ai fi trăit în perioada Antichității  și ai fi vorbit despre vocile pe care le auzi, ai fi fost probabil un artist inspirat de muze sau un privilegiat al templelor, gata să medieze relația cu divinitatea. Dacă ai fi vorbit despre revelații și viziuni  în perioada Evului Mediu și a Renașterii ai fi putut fi, după caz, o personalitate gata să fie sanctificată sau, dimpotrivă, un eretic numai bun de condamnat și ars pe rug.  Dacă ai fi trăit în anii 60 din secolul XX  și ai fi luat parte la experimentul psihologului David Rosenhan (care a trimis oameni sănătoși la medici psihiatri, instruindu-i să susțină că aud voci) probabil că ai fi fost internat pe loc într-un spital de psihiatrie  și tratat pe termen lung doar pe baza câtorva declarații. Deși probabil că ai fi putut trăi experiențe comune (adică, halucinații…), în toate acele timpuri, consecințele experiențelor tale ar fi fost diferite.

În unele societăți, halucinațiile sunt și astăzi privite drept o stare de grație, o stare privilegiată la care poate accede individul. În alte societăți, inclusiv în societatea occidentală,  halucinațiile sunt abordate drept un fenomen patologic, perturbant, posibil periculos și tratabil – desigur, lucrurile pot fi nuanțate în funcție de conținutul și raportarea emoțională a individului la halucinații, dar e clar că   percepția socială  asupra halucinatiilor variază de la un secol la altul, de la un continent la altul. Însă  fenomenul halucinațiilor însoțește experiențele umane din cele mai vechi timpuri și își lasă amprentele inclusiv în folclor, religie sau cultură . Sunt manifestări asociate cu accesul la transcendent, cu ființe supranaturale, cu anticiparea viitorului, cu ferestrele spre nebunie (fie că vorbim de elfi, vrăjitoare, extratereștri, intervenții divine, toate acestea au putut fi legate, măcar în unele cazuri, de halucinații) iar astăzi, mai mult ca oricând, există mijloace de investigație mult mai precise pentru a le examina.

Halucinațiile (definite, în cea mai generală formă drept percepții fără obiect) sunt probabil una dintre cele mai ușor recognoscibile manifestări clinice psihiatrice, poate și una dintre cele mai stigmatizante și mai de temut , anunțând adesea gravitatea unei patologii, prin faptul că individul pierde aderența la realitate, într-o manieră incontrolabilă, involuntară. Însă dincolo de asocierea lor cu tulburări psihiatrice severe (tranzitorii sau cronice, primare sau secundare unor boli/consum de substanțe), așa cum sugerează regretatul neurolog Oliver Sacks într-un nou volum provocator apărut la Editura Humanitas, halucinațiile sunt prezente și în experiențele celor care nu suferă neapărat de tulburări psihiatrice majore.

Stările sau bolile în care sunt implicate deprivările senzoriale sunt asociate cu halucinațiile. În sindromul Charles Bonnet care apare la cei care își pierd vederea, sunt prezente tot felul de halucinații vizuale: de la halucinații complexe (pacientul vede în jurul său scene exotice cu mulți oameni îmbrăcați excentric care vin și pleacă), la halucinații simple (pacientul vede organe distorsionate, precum o gură disproporționată sau un nas), de la halucinații textuale (care nu pot fi citite cu înțeles dar care dau impresia că întreaga lume înconjurătoare e o pagină de carte interminabilă) și note muzicale (care nu pot fi nici ele citite). E vorba de un fenomen pe care Sacks îl explică prin necesitatea creierului de a compensa deprivarea senzorială de cel mai important simț prin care primim informațiile din mediul extern. Un fenomen similar a fost explorat și analizat în cazul prizonierilor izolați în întuneric, în cazul marinarilor pierduți în larg sau în cazul celor care traversează deșerturi zile întregi (e vorba, desigur, de cunoscutul și anxiogenul miraj). În lipsa informațiilor perceptuale sau, atunci când creierul experimentează monotonie perceptuală, pot apărea halucinații – o dovedesc atât studiile anilor 50, 60, 70 (cu bazine de deprivare senzorială, cu sisteme de acoperire a vederii – în aceste experimente 10 din 13 oameni au început să aibă parte de halucinații).

Oliver Sacks discută, de asemenea, și despre halucinațiile olfactive (mai ales la cei care și-au pierdut mirosul sau la cei care suferă de reactivarea virusului herpetic) – e vorba de experiențe extrem de neplăcute (cacosmii supreme: senzația de miros de ouă stricate, vomă, mucegai, fermă la un loc), dar și de experiențe olfactive noi, fără precedent, foarte dificil de descris.  Halucinațiile auditive, poate cele mai frecvent întâlnite în patologia psihiatrică și nu numai, cel mai ușor recognoscibile în istoria umanității (fie că vorbim de tinitus, de fragmente muzicale sau, desigur, de voci, ele par să fi avut un anume rol în  inspirația artistică,  revelațiile religioase sau chiar în salvarea din situații extreme – e vorba aici de neobișnuita voce a conștiinței în situațiile limită,  când un organism suprasolicitat ar avea tendința să cedeze în fața efortului de a se salva) sunt asociate cu ipoteze explicative interesante: ar putea fi vorba de o formă de bicameralitate a creierului (vocile cu origine în emisfera dreaptă nu sunt internalizate corespunzător de emisfera stângă și ajung să fie considerate drept exterioare), ar putea fi vorba de o anomalie a atenției asupra fluxului gândirii. Dintre halucinațiile auditive, Sacks s-a ocupat în detaliu de halucinațiile muzicale (care apar și în epilepsie și la cei cu auzul scăzut dar și în accesele febrile).

Sunt examinate și halucinațiile din boala Parkinson – în anii 70-80 s-a observat că pacienții tratați cu L-Dopa ajungeau să sufere de halucinații anxiogene, adesea complexe, multisenzoriale, alimentând idei delirante – câteva dintre acestea, precum  scene de omor, haine care umblă singure, figuri deformate proiectate pe pereți, au un impact profund asupra calității vieții pacienților. Sacks discută desigur și despre așa zisele stări modificate, sub influența drogurilor  (la rândul lor considerate drept sursă a iluminărilor, prilej de euforie sau de extensie a minții dincolo de corp). Neurologul american a experimentat și el LSD, mescalină, și-a asigurat chiar vacanțe pentru droguri (perioade în care nu se mai ducea la spital, pentru a experimenta efectul amfetaminelor, morfinei, semințelor de zorele), a atins un prag periculos al apropierii de dependență, dar a găsit, în aceste experiențe resursele motivaționale de a scrie o carte. Un alt capitol vorbește despre halucinațiile din atacul de migrenă, anume scotomul scintilant (o aură de lumină cu o zonă oarbă în mijloc care precede atacul migrenos și care reprezintă expresia unei unde cerebrale care străbate diferite zone din creier). E vorba de o imagine stroboscopică, uneori cu modele luminoase în mișcare, e vorba chiar de o alterare a senzațiilor propriilor proporții (despre Lewis Carroll, autorul celebrei Alice în Țara Minunilor/ Țara Oglinzilor se spune că ar fi suferit de migrenă iar episodul în care Alice își modifică dimensiunile e inspirat de fapt de propriile sale experiențe migrenoase).

Un alt capitol discută despre mult studiatele halucinații asociate epilepsiei, atât cele simple vizuale (cu aspectul unui glob de lumină rotitor), cât și cele complexe (care includ adesea multiplicări vizuale ale fețelor și obiectelor, așa numita palinopsie). Crizele epileptice de tip absență (fără manifestări motorii, dar cu suspendarea stării de conștiență) sunt însoțite de experiențe fascinante: flashbackuri ale peisajelor onirice sau chiar “transportarea” cu totul a pacientului într-o lume onirică (asta înseamnă cu adevărat să visezi cu ochii deschiși). Neurologul Gowers (remember fasciculul spino-cerebelos? 🙂 ) a descris chiar o scuccesiune stereotipă a fenomenelor senzoriale asociate cu debutul crizei, un adevărat marș simptomatic care include o senzație de durere, un zgomot de ciocănit, un claxon de locomotivă etc. Sunt interesante și crizele de jamais vu sau de deja vu dar e și mai interesant sindromul Geschwind – un ansamblu de modificări  comportamentale intercriză, care apar la cei  care suferă de epilepsie de lob temporal (e adus în discuție și cazul scriitorului F.M.Dostoievski, un posibil caz de Sindrom Geschwind): unele persoane cu un asemenea tip de epilepsie experimentează crize extatice, trăiesc halucinații auditive revelatorii, adesea sub forma unor porunci divine, astfel încât ajung să-și zdruncine credințele inițiale și felul în care văd lumea și să manifeste hiperreligiozitate, hipergrafie (tendința de a scrie continuu), vieți mentale extrem de intense. Uneori acești pacienți caută chiar ei să-și provoace crizele.

Alte capitole discută despre halucinațiile hipnogogice și hipnopompice (de la momentul adormirii, respectiv momentul trezirii), dar și despre halucinațiile asociate cu misterioasa narcolepsie (atacuri de somn în plină zi – zeci de episoade zilnice), inclusiv senzația de paralizie și incapacitatea de  țipa, senzația de sufocare și neajutorare (sunt de fapt fenomene care au contribuit la definirea ideii de coșmar).  Ultimele capitol explorează ceea ce Sacks numește mintea bântuită , halucinațiile după pierderea persoanelor dragi, după ce ai suferit un eveniment traumatizant – uneori e vorba chiar de halucinații multisenzoriale (vizuale și auditive) integrate în experiența unui doliu trăit intens. Uneori, anumite obiecte, sunete sau mirosuri pot declanșa flashbackuri dureroase (întâlnite mai ales la supraviețuitorii de război, post-agresiuni sexuale, supraviețuitorilor unor catastrofe precum atentatul de la World Trade Center), pot activa o specie de memorie izolată, de tip eruptiv, cu tot cu expriențe senzoriale. Sunt discutate și experiențele de tip out-of-body experience (trăite noaptea sau pe masa de operație), experiențele halucinatorii de tip membru fantomă (care reflectă o tulburare de integritate și identitate corporală).

Poate cel mai tulburător capitol este cel dedicat autoscopiei și heautoscopiei, halucinații ale sinelui care pot apărea în neurosifilis sau în epilepsie. E vorba de situația în care te confrunți cu o proiecție a propriei persoane, fără să mai poți discerne care dintre ele reprezintă sinele autentic (e impresionantă evocarea unui asemenea fenomen, în cazul unui pacient care, într-o dimineață,  își dă seama că lângă el, în pat, stă propria persoană care nu se poate trezi și trăiește, succesiv și plin de confuzie, impresia că este ba persoana trează care a făcut descoperirea, ba persoana aflată în pat care nu se poate ridica).

La fel ca în celelalte volume care l-au făcut celebru, valorificând o experiență profesională dar și personală bogată, Oliver Sacks vorbește și în această carte tradusă la Editura Humanitas despre maniera mereu surprinzătoare a creierului de a se adapta la contexte neobișnuite, despre ineditele modalități  de exprimare cerebrală, uneori chinuitoare, alteori seducătoare, dar care reprezinta, cum ni se sugerează, prin varietatea, complexitatea și implicațiile lor culturale, o esențială parte a condiției umane.

Volumul HALUCINAȚII (Editura Humanitas, 2016), de Oliver Sacks e disponibil pe http://www.libris.ro și la Librăria Șt.O.Iosif Brașov.

 

Creierul si vietile sale secrete

De ceva vreme încoace, au fost traduse și în românește o mulțime de cărți de popularizare a științei, inclusiv  volume scrise de specialiști în psihologie și neuroștiințe care vizează cel mai abordat, cel mai adulat și uneori înjurat, cel mai misterios organ al omului, anume creierul. Mărturisesc că m-am apropiat de o parte dintre aceste cărți cu sentimente amestecate, oarecum ambivalente: pe de o parte fascinație și curiozitate (până la urmă suntem o generație care are norocul să fie martoră marilor descoperiri care se fac în cercetarea unui organ ce a rămas, atâtea sute și mii de ani o cutie neagră), pe de altă parte  o oarecare teamă. Teama se leagă probabil de faptul că în acest domeniu interdisciplinar al științelor cogniției care probabil că va defini secolul XXI, cercetările sunt în plină afirmare și scot la iveală sau oferă măcar bazele pentru formularea unor noi ipoteze care pun la îndoială (dacă nu chiar contrazic de-a binelea) intuiții sau reprezentări pe care știința și societatea le-au perpetuat ani de-a rândul, care au ajuns să constituie elemente fundamentale în evaluarea ființei umane și implicit în organizarea socială, politică, juridică educațională. Când apar volume care pun în discuție rolul și natura unor elemente importante pentru noi, inclusiv în viața de zi cu zi, precum   rațiunea, liberul arbitru, responsabilitatea integritatea eului, sursele experiențelor conștiente, parcă nu e foarte confortabil să asumi că reprezentările tale familiare (și poate… arogante și simplificatoare) vor fi măcar tulburate, dacă nu chiar date peste cap. Dar inevitabil asta se întâmplă, atunci când accepți capacitatea științei de a se avânta, cu instrumente fără precedent în investigarea organului care a fost până acum câteva zeci de ani doar o cutie neagră. Asta se întâmplă și când te apuci să citești volumului semnat de DAVID EAGLEMAN (directorul Laboratorului de Percepție și Acțiune din cadrul Facultății de Medicină Baylor, Houston, Texas): INCOGNITO – VIEȚILE SECRETE ALE CREIERULUI – o explorare accesibilă, frumoasă și plină de surprize a culiselor vieții conștiente, din perspectiva unui exepert în neuroștiințe.

Până la cristalizarea ideii conform căreia comportamentul uman ar putea să nu fie determinate strict de experiența conștientă, de dimensiunea rațională atât de prețuită de oameni au trecut sute de ani. Freud a fost printre primii care a construit măcar un cadru teoretic prin care să explice felul în care stările ascunse, mecanismele neurale și mentale profunde la care nu avem acces ne particularizează gândurile și emoțiile.  A mai fost nevoie de aproximativ 100 de ani, până când știința a fost capabilă să poată investiga mai în amănunt aceste idei iar rezultatele obținute până acum sunt cel puțin uimitoare.

Dacă un centimetru cub de țesut cerebral conține tot atâtea conexiuni câte stele sunt în Calea Lactee, ne putem imagina, fără îndoială, complexitatea organului nervos central. Dar e o complexitate care nu are neapărat legătură cu nivelul conștient. Așa cum sugerează Eagleman, eul conștient poate fi proiectat ca un călător pe un transatlantic care nu are acces pe toate punțile sau, poate chiar ca cititor al unui  ziar. Metafora minții ca cititor al unui ziar sugerează că, așa cum în presă alcătuirea știrilor și publicarea lor e un proces laborios care include mai multe verigi până ajunge la public, tot așa  nivelul conștient este de fapt ultimul care află informațiile relevante, abreviate, procesate, pregătite  de o armată imensă de editori, reporteri care au selectat și au rearanjat totul pentru nivelul conștient.

Așadar în spatele acestui cititor arogant care are impresia că e în control și că dirijează o mulțime de eforturi stă însă o imensă mașinărie silențioasă autonomă.  Fiecare capitol al volumului demistifică de fapt capacitățile noastre conștiente, căutând atât explicații pentru barajul  evolutiv al accesului la o serie de procese cerebrale, urmărind limitările dimensiunii conștiente, incercand să-i identifice și utilitatea.

Primul capitol pune în discuție experiențele culese prin simțuri. Deși avem impresia că experiențele senzoriale sunt cele mai fundamentale și mai intime experiențe ale sinelui conștient după un model clasic input-output (primim informații prin simțuri, atunci când ne orientăm analizatorii spre stimuli,  le transformăm în senzații conștiente), lucrurile sunt mai complicate: așa cum sugerează Eagleman în cazurile pe care le examinează, luând în discuție vederea –  nu vedem totul dintr-o dată și nu suntem conștienți de tot dintr-o dată atunci când ne folosim ochii (avem chiar și breșe în recepția vizuală, din cauza petei oarbe pe care creierul le completează prin propriile puteri), avem însă o vedere activă pe care ne-o educăm și care e puternic legată de experiențele anterioare ale creierului. Pentru a întări o asemenea ipoteză, aceea că informațiile prin simțuri sunt de fapt confruntate și coroborate cu reprezentările cerebrale deja existente, că noi de fapt ne construim lumea printr-o combinatorică infinit de complexă a informațiilor interne deja acumulate, Eagleman ia în discuție o serie de cazuri interesante: cel al schiorului care, după ce orbit în copilărie, a reînvățat să vadă după 40 de ani  (faptul că analizatorul său vizual a reînceput să funcționeze nu i-a livrat dintr-o dată experiențele vizuale pe care cei cu văzul intact le au, a fost nevoie de o perioadă de acomodare și interpretare progresivă), iluziile vizuale de tip mișcarea post efect (iluzia mișcării fără modificarea poziției sau iluzia cascadei – după ce te uiți o perioadă de timp la o cascadă ai impresia că și pietrele din jur încep să se miște), sindromul Anton (cecitate centrală  – incapacitatea de a integra informațiile primite de la analizatori – acești pacienți nu recunosc însă faptul că sunt orbi, ei au o specie de experiențe vizuale generate însă de predicțiile cerebrale care nu se mai întâlnesc și nu mai sunt corectate de informațiile primite prin simțuri). Experiențele senzoriale sunt doar pe jumătate experiențe conștiente, ele sunt de fapt rodul confruntării predicțiilor creierului, anterioare procesării stimulului cu informația sosită pe calea analizatorilor.

Un alt capitol interesant este cel care abordează memoria procedurală și inconștientă. Așa cum arată Eagleman cunoașterea și conștientul nu se suprapun, memoria implicită e separată de memoria explicită. Cazul muncitorilor care reușesc să deosebească sexul puilor ieșiți din ou, cazul paznicilor aerieni capabili să recunoască avioanele inamice de la depărtare sunt cel puțin bizare: respectivii profesioniști nu pot pur și simplu să transmită cunoașterea lor învățăceilor, nu pot articula explicații legate de cum reușesc să opereze respectivele deosebiri. Pe de altă parte, un învățăcel pus într-o situație similară, suficient de mult timp, bazându-se doar pe un principiu de tip încercare-eroare (încerci să alegi sexul sau avionul inamic fără să îți fie clar pe ce te bazezi anume, greșești și o iei de la capăt) ajung să stăpânească fără probleme această capacitate ulterior. Testele de memorie inconștientă relevă lucruri tulburătoare și în ceea ce privește pornirile noastre afective: va fi posibil să detectăm tendințele rasiste, ne plac mai mult lucrurile și personale in care ne reflectăm chiar și prin elemente cât se poate de superficiale (ceva ce e denumit egoism implicit  – e suficient să avem în comun cu o profesie, cu un produs, cu o persoană chestii de genul litere comune din nume, aceeași zi de naștere, pentru ca acel ceva să ne placă mai mult – chiar sunt studii cu semnificație statistică care au făcut corelații pe tema asta). Eagleman aduce în discuție și rolul intuiției (care poate fi măsurată prin reacțiile sistemului nervos simpatic din piele – acestea preced deciziile raționale) care, dincolo de orice speculație superstițioasă, pare să dea rezultate bune în luarea deciziilor, cel puțin în studiile făcute. Care ar mai fi rolul experienței conștiente, însă, în procesul de învățare? Luând cazul unui tenisman care se antrenează, conștiința în tot acest proces joacă rolul programatorului, directorul executiv cel care orientează spre modelarea comportamentelor dorite, spre însușirea comportamentului care va fi apoi automatizat prin exerciții nenumărate.

Spectrul lucrurilor de care putem fi atrași, pe care le putem gândi și simți pare să fie preprogramat genetic. Cu excepția celor care sunt capabil de sinestezie (de fuziune a percepțiilor senzoriale – cei care gustă cuvinte și aud culori), experiențele noastre perceptuale și experiențele interioare sunt limitate de propriile aparate de recepție, de caracteristicile lor (de aceea noi nu putem experimenta lumea precum o albină, un liliac, nu avem acces la lumea în sine). De asemenea, selecția calităților pe care le considerăm atractive la un partener e decodificată prin toate simțurile dar e influențată de timpul de evaluare, după cum o demonstrează experimentul privirii rapide: o persoană pare mai atractivă atunci când este privită doar o clipă, decât atunci când poate fi privită minute în șir (cumva e de datoria percepției rapide să servească o posibilă minciună, să îți semnalizeze prezența unui partener posibil atractiv pentru a te motiva să încerci să verifici ulterior această atractivitate, decât să riști să ratezi un posibil partener valoros – încercați pe Tinder :). Eagleman aduce în discuție și o posibilă fundamentare genetică a monogamiei și fidelității: experimentele pe șoareci poligami sugerează că se poate induce un comportament monogam cu ajutorul vasopresinei (hormon cu impact pe nucleul accumbens, centrul recompensei). Pe de altă parte, în cazul oamenilor, prezența unei anumite secțiuni de gene într-un număr mare sugerează, în studiile făcute pe mai mulți ani pe o populație de bărbați, că această prezență ar putea fi legată de înclinația sau absența înclinației spre monogamie (cât despre faptul că dragostea durează doar 3 ani – acest lucru are sens din punct de vedere evoluționist dat fiind faptul că este intervalul de timp suficient pentru parteneri de a crește un copil în perioada sa cea mai vulnerabilă).

Unul dintre cele mai interesante capitole este cel care proiectează o nouă perspectivă asupra reprezentării funcționării creierului – nu doar ca un calculator cu diferite module integrate și coerente, cât mai degrabă ca o echipă de adversari, ca o colecție de subsisteme aflate în concurență. Mintea umană e singura capabilă să negocieze ipostaze ale ei din viitor, să se certe cu sine, să întreprindă contracte de tip Ulise (aluzie la cererea lui Ulise de a fi legat de catarg în momentul în care corabia sa trece pe lângă insula unde sirenele îi ademenesc pe marinari prin cântec), chestiune care se poate deduce și din felul în care funcționează depozitele la termen în domeniul bancar  (eul egoist din luna septembrie e dispus să negocieze cu viitorul eu altruist din luna decembrie și să depună banii într-un cont din care, dacă retrage banii, până în perioada sărbătorilor de iarnă, pierde dobânda). Creierul poate fi identificat drept o mașină alcătuită din piese conflictuale (mai ales când suntem puși în fața unei felii de tort – negociem cu noi înșine dacă merită sau nu să o mâncăm:) – unele subsisteme asociate capacităților raționale (orientate spre procesarea evenimentelor externe), altele asociate, foarte general vorbind, sistemului emoțional dictează prioritatea acțiunilor. Concurența poate fi identificată și mai departe: între emisferele cerebrale, atunci când se secționează corpul calos, între amigdală și hipocamp și așa mai departe. Există desigur o concurență și între dimensiunea conștientă și cea conștientă: există o mulțime de subsisteme pe care Eagleman le numește programe zombi care se luptă pentru să obțină recompense punctuale. În acest context rolul dimensiunii conștiente pare să fie acela de a anihila aceste sisteme zombi, să coordoneze, să amâne atingerea satisfacției. Eagleman identifică cele două caracteristici care limitează la această oră posibilitatea construcției inteligenței artificiale: diviziunea muncii cerebrale – creierul funcționează într-adevăr prin foarte multe subisteme ( acest deziderat a fost simulat corect și în sistemele artificiale), respectiv arhitectura democrației cu adversari (aceasta este lipsa sistemelor artificiale la această oră – că nu pot dezvolta programe contradictorii care să intre într-o arenă democratică din care să se aleagă un câștigător).

Un alt capitol extrem de provocator este cel care urmărește problema liberului arbitru, al responsabilității pentru infracțiunile comise. Dacă creierul este organul care stă la baza deciziilor noastre este organul afectat de o mulțime de influențe (de natură fizică, chimică, biologică), încă din perioada intranatală și perinatală, dacă evoluția sa e dictată de acele influențe organice dar și de mediul pe care oamenii nu îl pot alege până ating un prag al maturizării, cum putem să îi judecăm și să îi condamnăm pe cei care comit acte de violență dar care au suferit o pleiadă de modificări cerebrale pe care nu le-au ales? Eagleman ne invită să ne gândim la cazurile unor infractori cunoscuți din America (pedofilul Alex care își manifesta înclinațiile sexuale din cauza unei tumori frontale, sau criminalul Whittman care a împușcat mai mulți oameni după ce a dezvoltat un glioblastom), dar și la cazul bolnavilor de Parkinson tratați cu dopamină care dezvoltă dependențe de jocuri de noroc, la cazul bolnavilor cu Sindrom Tourette care suferă de coprolalie și întreprind adesea acțiuni complexe fără să se poată controla. Toate aceste cazuri dar și experimentele din anii 60 care au examinat creierul uman în timpul deciziei de a ridica un deget (și s-a constatat, pe baza înregistrărilor EEG că decizia era deja pregătită inconștient, că existau deja mai multe zone din creier care își intensificau activitatea, înainte ca decizia de a mișca degetul să devină conștientă) ridică întrebări legate de liber arbitru și de problema vinovăției. Așa cum sugerează Eagleman trăim încă într-un sistem juridic fundamentat pe culpabilizare, pe recunoașterea capacităților de a alege, de a suporta consecințele pentru alegerile periculoase pe care le facem, adesea sub forma pedepselor. Dar Eagleman sugerează că sistemul juridic racordat la activitatea neuroștiințelor se va schimba în cele din urmă: la această oră condamnăm la închisoare criminali pentru că îi considerăm vinovați și cu discernământ, dar adevărul este că de fapt noi nu avem încă capacitatea să certificăm și să investigăm modificările cerebrale care i-ar putea absolvi măcar parțial de responsabilitate. Conceptul nostru de vinovăție este dependent de limitarea tehnologică a neuroștiințelor, ceea ce, desigur nu este în regulă. Ideea lui Eagleman nu este aceea de a oferi o scuză criminalilor pentru acțiunile lor periculoase, ci de a identifica mijloace de reabilitare potrivite (unele dintre ele, precum antrenamentul prefrontal sunt amintite în carte), nu doar de a-i plasa într-o închisoare în speranța că ei își vor reveni (mai ales că noi nu putem stabili, prin evaluări ale circuitelor neuronale, dacă ei sunt sau nu recuperabili). Eagleman anticipează o nouă paradigmă juridică, prin neuroștiințe: de la centralitatea conceptului de culpabilitate, vinovăție, la conceptul de modificabilitate.

După ce, pe parcursul volumului, Eagleman pune în discuție probleme legate de identitate, de educație, de dependență, infidelitate, liber arbitru, toate acele elemente în care considerăm contribuția conștientă drept vitală (deși contribuția conștientă, așa cum s-a sugerat, are doar un rol parțial, uneori minor în toată această poveste), ultimul capitol sugerează totuși că, după detronarea egocentrismului conștient, ar fi totuși o greșeală să abordăm lucrurile într-o manieră reducționistă, să explicăm funcționarea creierului strict prin prisma subsistemelor sale. Sugestia lui Eagleman este aceea că omul reprezintă o sumă de părți cu proprietăți emergente, o entitate în cazul căreia întregul are proprietăți în plus față de proprietățile părților componente.

Nu pot decât să recomand cu căldură acest volum provocator (dens în sugestii bibliografice – cam toate experimentele și statisticile amintite în volum sunt cuprinse într-o listă, la final) care  este  o invitație la admirația complexității creierului ce de abia acum se deschide studiului în toată splendoarea sa, așa cum s-a întâmplat și cu universul în urmă cu o sută de ani, după revoluțiile conceptuale care au stat la baza dezvoltării posibilităților tehnologice de a-l explora.

Volumul INCOGNITO – VIETILE SECRETE ALE CREIERULUI (Editura Humanitas, 2016), de David Eagleman e disponibil pe http://www.libris.ro dar si la Libraria St O Iosif Brasov.

 

Al treilea cimpanzeu

Dacă auzi de una dintre ultimele cărţi ale lui Jared Diamond, publicată recent la Editura All şi nu ai nici cea mai mică idee despre preocupările sale de antropologie, geografie şi fiziologie (două cărţi interesante pe care le-a mai semnat s-au tradus şi la noi: De ce e sexul o plăcere? – la Editura Humanitas, respectiv Viruşi, arme şi oţel – Editura All, pentru care a primit şi Premiul Pulitzer) poate că Al treilea cimpanzeu e un titlu care te-ar duce cu gândul la vreun thriller cu simbolistici din alea ezoterice  şi intrigi care ameninţă planeta, la ceva SF sau măcar la vreo conspiraţie, la vreun război interspecii.

De fapt titlul superbului volum al lui Jared Diamond face referire la nimic altceva decât la… om, evident dintr-o perspectivă evoluţionistă. Încercând să adopte un punct de vedere extravagant, care este doar o metaforă pentru o obiectivitate ideală (nu neapărat uşor de atins), Jared Diamond îşi imaginează cum ar arăta specia noastră pentru un extraterestru proaspăt sosit pe Pământ, privită în contextul biosferei planetare. Facem parte din particularul fenomen viu şi, cu toate acestea, la prima vedere suntem fundamental diferiţi de toate celelalte organisme care populează Terra. Şi totuşi suntem chiar atât de diferiţi?

Iluzia caracterului nostru privilegiat în univers a fost dezasamblată, pe rând, de la Copernic încoace: după ce am aflat că nu suntem buricul universului, Darwin a venit şi a sugerat că nu suntem nici creaturi speciale, create să stăpânească o lume făcută cadou de divinitate iar mai apoi Freud şi urmaşii săi au venit să spulbere iluzia libertăţii şi a mândriei noastre raţionale. Cu toate acestea, chiar dacă astăzi pare ceva general acceptat (cel putin in spatiul stiintifc) că am evoluat din maimuţe, într-un univers destul de neprimitor şi avem o bază instinctuală bine conservată, uitându-te totuşi la cele mai avansate mamifere şi comparându-le cu nivelul nostru de organizare şi dezvoltare e cam greu să nu rămâi puţin perplex, să nu asumi că, oricât am fi moştenit de la strămoşii noştri, suntem atât de diferiţi  de ei. Ei bine, cartea lui Jared Diamond vine să aşeze verigile de legătură între specia noastră şi înaintaşii noştri, fie că vorbim de trăsăturile biologice, ciclul de viaţă, obiceiurile reproductive (fiecare dintre ele, atât de ciudate, dacă ne raportăm la celelalte vieţuitoare de pe pământ), fie că vorbim de elementele care sunt considerate aproape intuitiv ca fiind tipic umane: limbajul articulat, producţia artistică şi capacitatea de a cultiva pământul şi a creşte animale, toate au precursori si baze in lumea animala.

Primele capitole ale cărţii încearcă să exploreze locul omului în taxonomia lumii vii, sugerând un criteriu ambiţios şi de viitor, cel al ceasului molecular (analiza diferenţelor între ADN-ul speciilor proiectează milioanele de ani necesari pentru evoluţia speciilor). Conform analizei ADN specia umană e  mai apropiată de cimpanzei (doar 1,6% ne fac diferiţi de aceştia). Omul şi cimpanzeii sunt aşadar, mai înrudiţi decât cimpanzeii  de alte specii de maimuţe (sunt diferenţe genetice mai mari între gorile şi cimpanzei, de pildă), de aceea un posibil extraterestru ar considera oamenii, analizându-ne structura moleculară, drept un al treilea fel de cimpanzei (mirându-se, fără îndoială de faptul că ne ţinem închise rudele în cuşti la grădina zoologică şi că facem tot felul de experimente pe ele…). Al doilea capitol al cărţii încearcă să explice parcursul omului, identificând acele elemente cheie care au permis producerea Marelui Salt al evoluţiei, acel pas imens care a stat la baza întemeierii primelor societăţi umane. Dincolo de modificările craniale şi ale pelvisului (implicit, asumarea pozitiei bipede), dincolo de capacitatea de a produce unelte a celor trei populaţii primitive de umanoizi (din Africa şi Asia), ingredientul fundamental, în opinia lui Jared Diamond se referă la modificările anatomice minuscule dar esenţiale care stau la baza articulării limbajului. O apreciere nelipsită de temeiuri dacă ne gândim că până la apariţia acestor modificări au fost necesare milioane de ani, iar între stadiul actual în care se află societatea umană şi posibilul moment al apariţiei limbajului nu au trecut mai mult de patruzeci de mii de ani (iar parcursul nu a fost deloc lin şi inevitabil, ci mai multe specii umanoide, printre care Neanderthalienii şi oamenii de CroMagnon s-au luptat pentru a obţine supremaţia).

Următoarele capitole interesante vorbesc despre ciclul vieţii umane şi particularităţile sale. Suntem singura specie a căror copii sunt dependenţi de părinţi după înţărcare (fapt explicabil prin timpul îndelungat necesar copiilor pentru a obţine îndemânarea mecanică şi informaţiile despre hrană şi supravieţuire necesare traiului autonom). Suntem, de asemenea, o specie bizară din punct de vedere reproductiv. În vreme ce în lumea animală femelele sunt receptive sexual o perioadă bine determinată pe care o comunică transparent masculilor (inclusiv perioada ovulatorie), în lumea umană receptivitatea sexuală a femeilor este cvasipermanentă şi nu există semnale explicite care să ajungă facil la posibilii parteneri vis-a-vis de fertilitate. Mai punem la socoteală şi faptul că actul sexual în lumea umană are loc în intimitate, că bărbaţii au un penis inexplicabil de mare, (deşi dimensiunea testiculelor este bine calibrată, dacă ţinem cont de necesarul de spermă şi ocaziile copulatorii pentru fecundaţie) şi că femeile şi partenerii lor alcătuiesc cel mai adesea (sau măcar îşi doresc ) un cuplu longeviv şi durabil. Jared Diamond aduce în discuţie teoriile evoluţioniste care caută să explice monogamia şi sexul fără scop reproductiv (de fapt reducerea actului sexual la o miză reproductivă, idee perpetuată mai ales de unele religii este exagerată, cel putin de pe poziţii evoluţioniste) prin mai multe teorii concurente, unele recunoscute si de autor drept misogine 🙂 : femeia e receptivă sexual pentru a satisface bărbatul şi a-l ţine lângă ea, sexul e o modalitate de a obţine resurse de la bărbat, lipsa semnalelor ovulatorii e o modalitate de a exploata paranoia bărbatului în ceea ce priveşte paternitatea produsului de concepţie şi a-l stimula să rămână alături de parteneră pentru a-şi asigura certitudinea paternităţii sau (una din cele mai inedite ipoteze) e un şiretlic prin care femeile se înşală pe ele însele (dat fiind faptul că naşterea e un proces dureros şi riscant pe care femeile l-ar putea evita, prin camuflajul perioadelor fertile se reduce abuzul acestui instrument, al  posibilităţii de evitare de a rămâne însărcinată, care ar duce la dispariţia speciei).

Intimitatea sexuală este explicabilă, de asemenea ca o modalitate de a diferenţia un partener de altul (în contextul în care bărbaţii şi femeile trăiesc laolaltă în societate, într-o proximitate mică). Diamond caută să explice, de pe poziţii evoluţioniste chiar şi adulterul (ale cărui resorturi originare se găsesc tot în lumea animală) dar şi felul în care ne alegem partenerii (cel mai adesea alegem ce este mai aseămănător cu noi, uneori par să conteze aspecte pe care la prima vedere le privim drept irelevante: dimensiunile apropiate ale degetului mijlociu sau ale lobului urechii). Modelul nostru de atractivitate sexuală este învăţat, în familie şi are la bază imaginea unuia dintre părinţi sau a fraţilor (o situaţie care se regăseşte, de asemenea, în lumea animală, şi alte mamifere învaţă, în funcţie de familia în care sunt crescute, ce e considerat un partener atractiv şi valabil din punct de vedere sexual).

Suntem cele mai longevive antropoide, speranţa de viaţă a crescut în ultimele secole, odată cu îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă şi evoluţia cunoştinţelor medicale. Cu toate acestea, ne putem întreba, de ce organismul uman nu a evoluat spre o perfecţiune autoregenerativă , de ce procesele de înlocuire şi refacere  celulare dau greş în cele din urmă, de ce se uzează articulaţiile, de ce sistemul cardiovascular suferă un proces de ateroscleroză inevitabil şi ireversibil, odată cu înaintarea în vârstă, de ce nu ne putem repara la infinit? Nu asta ar însemna o evoluţie inteligentă? Încercând să găsească o explicaţie evoluţionistă pentru moarte, Jared Diamond sugerează că evoluţia este un proces care acţionează unitar asupra unui întreg – organele nu evoluează individual spre un stadiu funcţional ideal, ci evoluează în cadul unui întreg. Astfel că rezultatul uman actual biologic şi fiziologic  este o variantă optimă a aplicării logicii   cost – beneficiu pentru fiecare organ şi aparat privite ca subansambluri ale unui sistem mai mare. Pentru a înţelege mai bine acest lucru, Diamond oferă o comparaţie plastică din domeniul auto: să presupunem că ai vrea să ai un motor cu performant, de pildă, al unui BMW modern într-un model de Volkswagen din anii 60. Asta ar însemna că ar trebui să modifici întreaga arhitectură a Volkswagenului, să ai, în primul rând, un spaţiu suficient de mare pentru un asemenea motor dar şi cuplaje tehnologice corespunzătoare. Similar, a încerca să ne imaginăm organe mai performante în organismul pe care îl avem ar atrage după sine o modificare a întregului (a mijloacelor de a furniza resursele, mijloace de apărare, de reparare) pe care probabil că evoluţia nu a selectat-o ca fiind optimă pentru un rezultat final echilibrat. În ciuda faptului că suntem atât de longevivi, atingem maturitatea sexuală relativ tardiv iar femeile ajung la vârsta epuizării perioadei fertile, ating menopauza. Şi acest fenomen e explicat de pe poziţii evoluţioniste (dată fiind dependenţa îndelungată a copiilor de părinţii lor, sarcinile la vârste înaintate ar expune mama la prea multe riscuri şi n-ar fi rentabil, din punct de vedere evoluţionist ca progeniturile deja existente să rămână de izbelişte…).

Limbajul, arta, agricultura îşi găsesc şi ele rădăcini în lumea animală. Există o specie de maimuţe care utilizează sunete distincte de avertizare pentru diferite pericole, desigur de aici şi până la o limbă articulată e cale lungă. Prăpastia dintre oameni şi animale este dată totuşi de capacitatea noastră de stăpâni o gramatică şi de a utiliza un limbaj compozit. Cum ajungem să stăpânim asemenea resurse? Jared Diamond propune niste ipoteze interesante legate de felul in care a evoluat limbajul uman, luand in considerare revolutionarele teorii ale lui Noam Chomsky legate de gramatica generativa (de presupusa configuratie cerebrala particulara menita sa “absoarba” structuri lingvistice la vârstele mici) dar şi observaţiile în ceea ce priveşte limbile băştinaşilor şi a felului în care s-au dezvoltat limbile în porturile coloniale în urmă cu sute de ani.

Arta, prin excelenţă o achiziţie aparent nonutilitară, transmisă exclusiv prin învăţare este analizată de autor ca fiind un comportament natural. Pasărea umbrar studiată de Diamond învaţă să construiască o serie de cuiburi din frunze, uleiuri, răşini ţinând cont de armonia culorilor şi de principii simetrice pentru a-şi atrage partenerul (şi nu e  vorba de un comportament programat genetic, ci de un comportament învăţat). În această logică, arta practicată de oameni ar putea fi un indicator pentru gene bune şi pentru resurse din belşug, elemente ce pot fi transmise şi decodificate  de posibilii parteneri (care fie apreciază complexitatea individului -dexteritate, inteligenţă –  concretizată în capacitatea de a realiza un obiect expresiv, polivalent în semnificaţii, fie puterea sa de stăpânire a unor resurse suficiente care să-i permită să achiziţioneze asemenea obiecte).

Agricultura a marcat un punct de cotitură în evoluţia speciei umane: ea este cea care a limitat caracterul nomad al triburilor şi a pregătit premisele întemeierii comunităţilor stabile. Ea este şi cea care a pregătit aparent rezolvarea problemeie dobândirii hranei în fiecare zi, lăsând răgaz membrilor tribului pentru a inova şi a dezvolta tehnologia şi arta. Dar, aşa cum sugerează Diamond, agricultura a pus şi bazele neajunsurilor cu care societăţile s-au luptat mai apoi sute de ani: înmulţirea bolilor (mai ales a celor contagioase), schimbarea constituţiei (înălţimea s-a adaptat necesităţilor de aplecare permanentă…), diferenţele de clasă şi de gen.

Consumul de droguri sau de alcool, comportamentele distructive şi abuzive în general, aparent specific umane au totuşi un anumit corespondent în lumea animală. Este vorba de comportamentele periculoase asumate, de gesturile costisitoare care au ca scop intimidarea adversarului sau demonstraţiile de putere prin înfruntarea handicapului. Există specii de antilope care deşi sesizează prădătorul care se îndreaptă spre ele nu o iau la fugă imediat, ci practică un fel de dans ritualic pe loc prin care încearcă să descurajeze adversarul (ca un fel de cacealma: uite, îţi dau un avantaj să te apropii de mine, nu mi-e frică de tine, oricum nu mă vei prinde, asa ca ai putea sa renunti de la inceput). Comportamentele dăunătoare, periculoase sunt mijloace prin care căutăm să ne demonstrăm superioritatea, să transmitem un mesaj de tipul: chiar şi într-o situaţie ameninţătoare eu sunt capabil să stăpânesc lucrurile, pot trece prin ea fără probleme. Desigur şi Jared Diamond recunoaşte că oamenii au reuşit să ridice acest comportament de promovare individuală la un rang autodistructiv fără precedent.

Lăsate la finalul călătoriei memorabile propuse de Jared Diamond, ultimele trăsături particulare discutate de autor sunt şi cele mai importante pentru viitorul speciei: capacitatea de comite genocid şi capacitatea de a distruge mediul şi a dezechilibra cicluri biologice ale altor specii (nu e vorba doar de poluare şi de consum excesiv ci şi de mutarea unor specii de pe un continent pe altul care ajung să se extermine între ele). Explicând de ce, pe noi europenii,  ne revoltă masacrul a o sută de oameni ucişi într-un atentat terorist într-o metropolă franceză dar ne lasă indiferenţi o execuţie în masă a mii de persoane în Africa (există mecanisme de închidere psihologică, nu e vorba doar de cinism sau egoism), pornind de la analiza comunităţii care şi-a semnat singură sfârşitul în Insula Paştelui, evocând de asemenea exemple istorice şi analizând sintetic felul în care Europa a reuşit să câştige supremaţia (nu prin arme şi prin cultură, ci mai degrabă prin… avantajele agriculturii particulare practicate pe continentul european), Jared Diamond atrage atenţia, în final, asupra pericolelor care vin din noi.  Fundamentarea naturală, în ordine evolutivă,  a multor comportamente şi trăsături pe care le considerăm specific umane ar trebui să fie un prim pas în completarea verigii lipsă (sau să eliminăm ideea de veriga lipsă drept un mit pe cale să fie depăşit) dintre om şi biosferă, să taie din aroganţa de stăpânitori ai lumii, să pună bazele unei apropieri mai lucide faţă de natură, să modeleze exigenţele pe care le avem în societate unul de la celălalt (inclusiv în cuplu), să ne convingă să privim mai cu atenţie în oglindă fără să ne temem de ce am putea afla… faţa noastră întunecată dar şi luminoasă îşi află seminţele naturale în cuprinzătoarea lume a viului.

Gasiti volumul lui Jared Diamond, AL TREILEA CIMPANZEU pe http://www.libris.ro dar si la Libraria St O Iosif Brasov pe str Muresenilor nr 14.

 

Metafore periculoase pentru… sanatate

Boala este partea întunecată a vieţii, cetăţenia împovărătoare a omului. Fiecare om se naşte cu dublă cetăţenie, una în regatul celor sănătoşi, cealaltă în regatul celor bolnavi. Deşi cu toţii ne dorim doar folosirea paşaportului favorabil, mai devreme sau mai târziu fiecare dintre noi este obligat, cel puţin pentru un timp, să se identifice cu cetăţenii celuilalt regat.

Aşa se deschide eseul BOALA CA METAFORĂ, un eseu  semnat de unul dintre cei mai cunoscuţi critici culturali americani ai secolului XX, anume Susan Sontag, un eseu care ne aminteşte de potenţialul patologic inevitabil pe care fiecare dintre noi îl purtăm ca membri ai speciei.  Eseul BOALA CA METAFORĂ, alături de eseul SIDA ŞI METAFORELE EI, ambele reunite în volumul publicat în limba română de Editura Vellant  au avut un impact profund în anii 70-80, în ceea ce priveşte percepţia publică asupra unor afecţiuni grave ale secolului XX precum cancerul sau sindromul imundeficienţei dobândite dar şi în ceea ce priveşte abordarea comunicării medic-pacient, când vine vorba de boli incurabile sau dificil de ameliorat.

Nu cred că e hazardat să spunem că  probabil nu există un tovarăş de drum mai longeviv al omului, în întreaga sa istorie pe pământ, altul decât boala. Instrument sau nu al selecţiei naturale, reglator al ecosistemelor, expresia competiţiei între organisme şi microorganisme, fenomen natural capabil de a fi ameliorat prin mijloace medicale, boala n-a fost însă privită dintotdeauna în dimensiunea ei inevitabilă ataşată fenomenului viu (perspectiva asta oricum nu are mai mult de 200 de ani, atâta timp cât e fundamentată pe schimbarea paradigmei în microbiologie şi pe apariţia teoriei evoluţioniste) dar a fost integrată, din cele mai vechi timpuri, după posibilităţi explicative ale fiecărei epoci,  în naraţiunile sociale şi spirituale ale comunităţilor. Bolile  au fost învestite cu semnificaţii care, fie că aveau sau nu de a face cu realitatea (cel mai adesea nu, înainte de era microscopului, desigur), au reuşit să modeleze comportamente sociale şi răspunsuri emoţionale. De pildă, ciuma şi holera au fost percepute mult timp ca o expresie a mâniei ceresti îndreptată împotriva unei comunităţi, aşa cum tuberculoza sau cancerul, mai târziu, ca o expresie a judecăţii divine orientată asupra individului.  Boala a căpătat reliefurile unei pedepse, a devenit o expresie a dezordinii, corupţiei sociale sau morale în diferite epoci. Cu atât mai generoase şi mai abundente au fost aceste semnificări ale bolii, cu cât boala respectivă era mai puţin cunoscută, aşa cum sugerează Susan Sontag. Fenomenul semnificării bolii pare să fie la fel de vechi ca boala: din Antichitate, în Evul Mediu, în Renaştere, în perioada Iluministă, dar şi în ultimele două secole, oamenii au căutat să compenseze incapacitatea de a cunoaşte cauzele şi mecanismele fizice ale bolilor prin semnificări surogat care să le dea un sens, să le facă accesibile înţelegerii umane. Interesant este, de asemenea, că statutul de reper-metaforă al unei boli se pierde, pe măsură ce cunoştinţele despre boala respectivă se îmbogăţesc şi tratamentele avansează. Înstăpânirea prin cunoaştere şi gestionare terapeutică cvasi-definitivă retrage caracterul înfricoşător şi stigmatizant al bolii.

Cu alte cuvinte, bolile şi-au câştigat o reputaţie în timp, au devenit instrumente de metaforizare pentru cele mai adânci spaime existenţiale, surse de comparaţie pentru relele absolute imaginabile iar teza autoarei americane este că tocmai această reputaţie, mai ales în ultimii 200 de ani, în cazul unor boli precum tuberculoza, cancerul sau SIDA (care au ca particularitate, spre deosebire de molimele medievale faptul că, prin evoluţia lentă şi adesea săracă din punct de vedere clinic, sunt genul de entităţi misterioase, invazive, care se insinuează fără a bate la uşă) au contribuit la fel de mult la suferinţa pacienţilor, precum fiziopatologia şi manifestările clinice. De ce? Pentru că reprezentarea înfricoşătoare şi metaforizantă a bolii a tabuizat pur şi simplu afecţiunea respectivă şi a modelat atitudini care au influenţat atât depistarea ei cât şi tratamentul ei. Cum? Pe de o parte această reprezentare a generat un climat social general de repulsie, dezgust şi ruşine faţă de anumite boli şi implicit, faţă de respectivii bolnavi şi, pe de altă parte i-a încărcat pe bolnavi cu un grad de vinovăţie şi responsabilitate fictivă pentru afecţiunea lor, fie că vorbim de lipsă de prudenţă, slăbiciune,  comportamente excesive.  Consecinţele? Dacă luăm în considerare definiţia sănătăţii a OMS (ca stare de bine fizic, psihic şi social) e clar că metaforizarea unei boli are un impact profund asupra sănătăţii pacientului, pentru că amorsează o suferinţă psihică care dublează suferinţa fizică  (pe fondul izolării şi disperării instalate, atunci când află că are o boală proiectată drept înspăimântătoare la nivel social). Dacă luăm în considerare cercetările medicinii psihosomatice, e lesne de anticipat că această suferinţă psihică este încă un obstacol în calea posibilităţilor de ameliorare ale bolii fizice, ba chiar o sursă de agravare a afecţiunii (prin somatizarea suferinţei psihice). În plus, aşa cum sugerează şi Susan Sontag, pacienţii care se autosuspectează de o boală debilitantă, metaforizată vor evita adesea controalele medicale, vor întârzia prezentarea şi diagnosticarea din timp, din teama de a nu se confrunta cu un adevăr dureros care echivalează pentru ei  cu o condamnare socială.

Printre bolile cele mai ornamentate şi încărcate metaforic boli pe care le abordează, pe rând, Susan Sontag în eseurile ei se numără: tuberculoza, cancerul şi SIDA. Analizând romane, poezii, filme, eseuri, volume de istorie autoarea americană evidenţiază asemănările şi deosebirile între mitologiile care s-au ţesut în jurul acestor provocări medicale, psihologice şi sociale. Tuberculoza, în secolul XIX, a fost privită drept o boală a contrastelor extreme, o boală în care perioadele de hiperactivitate alternează cu apatia. Figura celui atins de tuberculoză este cea a unui martir, atâta timp cât oamenii considerau că e vorba de o boală care apare dintr-un exces de pasiune la firile creatoare, dar şi o boală care poate fi o şansă de izbăvire pentru un păcătos sau o şansă de desăvârşire a virtuţii pentru cel inocent, o boală a umezelii care consumă, arde pe dinăuntru (referinţa se face probabil la cavernele rezultate în urma necrozei cazeoase). La polul celălalt este cancerul în secolul XX: o afecţiune devitalizantă, invadantă (Susan Sontag remarcă faptul că cercetarea medicală a cancerului a dus la introducerea inoportună a limbajului militarizat în câmpul medicinii: boala invadează, colonizează, impune necesitatea strategiilor de rezistenţă), o boală care atinge organe tabu, ruşinoase (colonul, testiculul), o expresie a individului reprimat şi inhibat emoţional sau a celui care duce un stil de viaţă abuziv (de aici se nasc pârghiile culpabilizării celui suferind). SIDA este afecţiunea care nu mai permite romantizări şi sentimentalisme, e boala exceselor şi a perversităţii (e cea care dublează stigmatizarea şi dă în vileag membrii grupurilor deja condamnate precum toxicomanii şi homosexualii), e boala care nu doar că e letală dar păstrează mărcile dezumanizării, ale lipsei de moralitate. În ordine istorică, SIDA a condus probabil la una dintre cele mai profunde modificări ale atitudinii faţă de boală, catastrofă şi sexualitate în anii 80 – sexualitatea eliberată in anii 60-70 şi-a dezvăluit dintr-o dată potenţialul suicidar şi chiar letal prin apariţia SIDA.

Toată această mitologie desigur că a afectat nu doar percepţia suferinzilor de aceste boli dar şi atitudinea medicilor în ceea ce priveşte comunicarea cu astfel de bolnavi. În America anilor 50 şi 60, aşa cum ne aminteşte Susan Sontag, era ceva comun ca pacienţii să nu fie înştiinţaţi de gravitatea şi realitatea bolii lor, era ceva obişnuit ca acest subiect să fie discutat mai degrabă cu familia, puteai face înţelegeri ca până şi plicul cu analize şi comunicări de la spitalele de oncologie să aibă  antetul acoperit şi datele expeditorului mascate tocmai pentru a nu trezi suspiciuni pacientului care ar fi putut ridica poşta. Medicii erau zgârciţi în a oferi informaţii complete şi detaliate, iar protocoalele terapeutice erau, multe dintre ele încă în fază experimentală si duceau la recăderi frecvente, chirurgia era insuficienta si ineficienta , astfel că abordarea situatie de comunicare era una modesta, cosmetizata, consolatoare.

Astăzi, în schimb, vorbim de prioritatea onestităţii în comunicare, de confidenţialitatea medic pacient, de broşuri şi materiale video, reclame la televizor care vorbesc despre importanţa conştientizării şi prevenţiei cancerului. Medicii vorbesc deschis despre riscuri şi au protocoale complexe de tratament care includ atât intervenţii chirurgicale, cât şi chimio şi radioterapie, pacienţii sunt asistaţi atât fizic cât şi psihologic în confruntarea cu boala. Schimbarea de atitudine a început să se producă pe de o parte prin avansul tehnicii şi a cunoaşterii acestor boli (care i-au făcut pe specialişti şi pe pacienţi să nu se mai simtă neputincioşi în faţa unei afecţiuni enigmatice care părea să atingă aleator, chinuitor şi mortal pe oricine) care a redus din misterele bolii şi implicit a făcut posibilă risipirea atmosferei metaforice din jurul ei şi, pe de altă parte, graţie pledoariilor unor personalităţi precum Susan Sontag (chiar ea o supravieţuitoare a cancerului). Asemenea pledoarii, aşa cum veţi regăsi în aceste două eseuri interesante vin să transmită un mesaj important, valabil pentru orice altă maladie (încă valabil pentru cancer şi SIDA care se află încă în proces de demetaforizate) care ne va ameninţa pe viitor şi care va respecta scenariul proiecţiilor temerilor noastre esenţiale: este important să renaturalizăm boala, să o dezideologizăm, să nu lăsăm, să o abordăm ca un fenomen biologic care poate fi investigat şi, în cele din urmă, întâmpinat cu mijloace terapeutice. Aşadar, e important, pe cât de redundant, de tautologic sună asta, să privim şi să abordăm întotdeauna boala ca boală, deci să nu o încărcăm metaforic cu semnificaţii de tip blestem, pedeapsă sau sursă de ruşine – toată această încărcătură de semnificaţii nu va face altceva decât să îngreuneze diagnosticul şi tratamentul, va interpune un fel de zid între societate şi pacient şi chiar între medic şi cel aflat în suferinţă.

Şi pentru ca e putin probabil ca mijloacele de comunicare in masa sa renunte la exprimarile bombastice care atrag audienta si exploateaza suferinta  rămâne in primul rand in responsabilitatea medicilor să vâneze, să critice şi să deconstruiască metaforele ţesute în jurul bolilor.

Cele doua eseuri semnate de Susan Sontag se gasesc reunite in volumul publicat in acest an de Editura Vellant, disponibil in librariile din Brasov si nu numai.

România secolului trecut văzută de medici

La festivitatea de absolvire a generaţiei 2015 Decanul, prof univ dr Marius Moga, ne invita să medităm şi să luăm ca repere profesionale şi morale în viitoarea noastră carieră generaţia de medici din anii 50-60, acei medici bine pregătiţi care au ajuns să-şi desfăşoare activitatea în cele mai izolate localităţi din România (să ne amintim celebra categorisire a localităţilor: sat în care opreşte trenul, sat prin care trece trenul, sat în care s-a auzit de tren – vă recomand să vizionaţi şi filmul cu accente suprarealiste al lui Mircea Daneliuc, Undeva la Palilula, ca să vă faceţi măcar o idee de ce zone crepusculare erau localităţile astea), cei care şi-au jertfit (voit sau nu) aspiraţiile personale şi profesionale, au îndurat frigul, foamea, au stat la lumina lumânărilor şi a lămpilor cu petrol pentru a oferi asistenţă medicală, pentru a se îngriji de semeni, punându-i pe ceilalţi mai presus de confortul şi dorinţele lor – spirit de sacrificiu la cel mai înalt nivel, probitate profesională şi devotament necondiţionat, asumarea la modul cel mai serios a jurământului lui Hipocrate, într-o epocă sufocată de istorie, propagandă şi transformări brutale. Probabil că şi astăzi datorăm mult acelor anonimi, acelor medici de ţară, atâta timp cât, prin activitatea şi implicarea lor au  reuşit nu doar să salveze vieţi în cele mai vitrege condiţii, ci mai ales să impună prestigiul şi importanţa profesiei medicale la nivel naţional, elemente simbolice pe care le moştenim şi astăzi ( chiar dacă e adevărat că asistăm, în acelaşi timp la eroziunea şi umilirea ei, prin presiunea mediatică şi publică, prin tentaţia şpăgii, lipsurile şi salarizarea de mizerie). Şi spun asta pentru că e uşor să uităm că medicii nu au fost dintotdeauna o categorie profesională respectată şi a fost nevoie de multă muncă şi eforturi de instituţionalizare a profesiei până ca medicina să capete relieful psihologic şi social pe care îl are astăzi, în ceea ce priveşte importanţa şi relevanţa (fapt care, din păcate, nu este oglindit şi printr-o finanţare adecvată de la bugetul de stat, dar asta e altă poveste, desigur).

Prof univ dr Dan Minea, cadrul didactic de la disciplina Neurologie,  ne povestea, în emisiunea mediciniştilor de pe Radio Campus Transilvania că a ales să îşi facă stagiatura la ţară (era şi o poveste romantică implicată în alegerea asta, fără îndoială) şi că acolo, în mediul rural a învăţat că înainte de a pretinde respect ca doctor în comunitate, pentru a-şi câştiga poziţia ,  pentru a se integra a fost nevoie să se dovedească în primul rând gospodar, să arate că ştie să-şi ţină casa, să lucreze pământul, să înţeleagă  şi să asume ritmurile şi obiceiurile locului. Iată, încrederea locuitorilor nu vine (sau nu venea, pe vremea aceea) ca un dat ataşat profesiei, ci trebuia să munceşti pentru ea, să îţi afirmi valabilitatea pe limba sătenilor (adică să fii gospodar, să fii validat întâi ca om şi mai apoi ca profesionist). Da, e adevărat, astăzi multe comunităţi aleargă după medici, primari inventivi din diferite sate adună resurse (inclusiv de la locuitori), construiesc case şi cabinete, oferă totul la cheie gratis pentru a atrage doctorii, percepuţi în sfârşit drept indispensabili, să vină în mediul rural. În mod ironic, când populaţia a atins nivelul acesta de înţelegere, doctorii ajung să ocolească satele, astăzi generaţiile de absolvenţi sunt cu gândul la propria realizare personală şi profesională, la oportunităţile din străinătate sau măcar la cele din oraşele mari (mai mult sau mai puţin inexistente) – şi nu cred că îi putem învinui, în contextul actual.

Dar, după cum am spus, n-a fost dintotdeauna aşa. Medicina şi-a câştigat locul în mentalul colectiv românesc destul de recent în secolul XX. Cum arăta ea şi cu ce realităţi şi psihologii a fost nevoită să se confrunte, mai ales în mediul rural, în satele româneşti (pe care astăzi străinii le caută cu asiduitate, ca pe nişte relicve blocate în timp, iar noi le descoperim farmecul eco, atât cât mai e, în vacanţe) ne dezvăluie volumul lui Constantin Bărbulescu, ROMÂNIA VĂZUTĂ PRIN OCHII MEDICILOR – MEDICI, ŢĂRANI şi IGIENĂ RURALĂ de la 1860 la 1910, apărut la Editura Humanitas, în 2015. De ce ales istoricul şi muzeograful român să privească România prin ochii medicilor? Pentru că această categorie profesională evalua realităţile şi aborda cel mai exigent punct de vedere al modernităţii vremurilor. Medicii români de la mijlocul secolului XIX, toţi şcoliţi în străinătate, erau instruiţi practic la nivel internaţional şi aveau o perspectivă calibrată perfect timpurilor occidentale, adică aveau una dintre cele mai legitime poziţii în a stabili standardul spre care trebuia să tindă spaţiul românesc dar şi posibilitatea a aprecia nivelul de la care porneam. Cartea are trei părţi: prima discută despre sursele folosite de autor, a doua vizează discursul medical din perioada vizata (final de secol XIX, început de secol XX) iar ultima parte este dedicată analizei raportului dintre urbanitate şi ruralitate. Autorul valorifică două categorii de surse istorice: rapoarte sanitare dinainte şi după 1874 (ale medicilor de plasă, adică medicii de teren din acea vreme, ale medicilor primari şi ale Consiliului Sanitar Superior), memorialistica medicilor.

Cum arată mediul rural, din punct de vedere sanitar? Medicii sunt, aşa cum e de aşteptat extrem de critici. Mizeria în mediul rural pare să fie deplină: haine nespălate, neschimbate, locuinţe insalubre (bordeie din paie şi din balegă – bordeiul devine de fapt un fel de sumă a relelor igienice imaginabile, dat fiind faptul că  spaţiul îngust, întunecat şi nearisit în care stau la grămadă familii numeroase este prielnic pentru apariţia şi răspândirea bolilor dar organizarea sa are consecinţe nefaste nu doar pe plan fizic ci şi pe plan moral – incestul, datorită înghesuielii în care se doarme, inclusiv pe cuptor,  pare să fie frecvent). Igiena corporală şi a părului sunt cvasiabsente, după cum ne relatează doctorul Manolescu: sunt puţin ţărani care se laie pe săptămână o dată, cei mai mulţi aşteaptă sărbătorile mari. Ţăranii nu se piaptănă în toate zilele, unii nici chiar pe săptămână o dată. Pentru a da luciu părului, unele femei îl ung cu untdelemn, altele cu unt, iar altele cu osânză de porc. Pe aceste grăsimi le aromatizează cu busuioc uscat. Doctorul Popescu vorbeşte de paraziţii: Paraziţii sunt oaspeţi obişnuiţi ai rufelor şi capului – săteanul e atât de obişnuit cu dânşii, încât se socoteşte ca un moment foarte sentimental întrei doi tineri, când dânsul pune capul în poala dânsei ca să-i caute şi să-i omoare paraziţii (ce romantic!).

Nici la capitolul alimentaţie lucrurile nu arată bine. Meniul ţăranului e aproape exclusiv vegetal: făină de porumb, ceapă, praz, măcriş, murături. Ţăranii nu cultivă nici măcar legume: cartofi, morcovi, roşii. Evident cauzele pentru această situaţie sunt puse pe seama sărăciei, ignoranţei (nu se pune problema valorilor nutritive) dar şi pe respectarea habotnică şi dezechilibrată a posturilor religioase. Porc şi oaie se mănâncă doar la sărbători, vita e exclusă (ţăranul carne de vită nu mănâncă, sunt oameni care în viaţa lor nu au pus carne de vită în gură şi nici n-ar pune, ţiind aceasta de mare păcat. Vita te hrăneşte, cu boul lucrezi şi te înavuţeşti şi încă să-l şi mănânci?).

O preocupare intensă o constituie  consumul de alcool. Medicii sunt exasperaţi în privinţa asta – doctorul Manolescu observă că ţăranul crede în rachiu ca într-o fântână de putere şi îl consideră un tratament adecvat pentru orice boală, iar cârciuma pare să aibă multiple valenţe sociale, după cum observă doctorul Ştefănescu: pretutindenea la ţară cârciuma este magazinul universal pentru oricine trăieşte la ţară, ca şi pentru cel din urmă ţăran, în ea acesta se antrenează la băut, cu toate că uneori intrase acolo cu gândul de a cumpăra altceva. Cârciuma este unicul local public de restaurare, de întâlnire, de petrecere, de informaţie.  De ce e atât de răspândit consumul de alcool? Pentru că pare a fi, aşa cum sugerează şi Constantin Bărbulescu, lichidul socializării prin excelenţă. Medicul de plasă Iosef Weissberg remarcă: Alcoolismul urmăreşte fiecare pas al ţăranului, de la naştere până la moarte. Se naşte înconjurat de alcool care se bea în sănătatea lui, se botează cu alcool, mumele dau copiilor basamac şi adesea, vai şi copiilor mici, munceşte cu alcool, se lecuieşte cu alcool, mănâncă cu alcool, se căsătoreşte cu alcool, îndeplineşte actul reproducţiunii când e infiltrat cu alcool, vinde fructul muncei lui făcând aldămaş cu alcool şi moare din alcool şi înconjurat cu alcool ce se bea la pomană pentru sufletul lui. Tocmai din cauza asta medicii români încep să studieze, mai mult sau mai puţin alarmist, fenomenul şi să pregătească primele congrese medicale pe această temă.

Discursul medical nu ocoleşte nici pelagra (cunoscută şi ca jupuială sau pârleală), o boală care face ravagii în România şi pe care unii o privesc ca pe un fel de apocalipsă (medicii adesea fac asocieri la modă în vremea respectivă, între capacitatea de afirmare naţională, destinul istoric şi bolile care ne macină, concluzia fiind, desigur, pesimistă: ignoranţa, bolile şi rezistenţa la schimbare ne ţin departe de posibilităţile de reuşită).

Unele dintre cele mai interesante pagini sunt dedicate  eforturilor de a implementa politici sanitare în România şi eforturilor de a instituţionaliza şi recunoaşte  profesia de medic -de la reglementări în ceea ce priveşte construcţia locuinţelor, fabricarea alimentelor, limitarea cuptoarelor de var, cârnăţăriilor şi tăbăcăriilor care făceau ravagii în mediul urban, la raportarea bolilor infecţioase şi renovarea şcolilor şi până la… învingerea competiţiei. Carol Davila a fost cel care a întemeiat nu doar şcoala de medicină din România dar şi profesia de medic, căci el a fost cel care a făcut primul recensământ al medicilor cu diplomă din România. Ca să vă faceţi o idee de rolul şi semnificaţia socială a acestei profesii pe la mijlocul secolului XIX şi chiar  începutul secolului XX, să luăm în considerare amintirea medicului Victor Gomoiu, chemat într-un sat să îngrijească un boier care suferise un accident: Într-o duminică după amiaza, pe când citeam în grădină, a venit un om care mi-a spus că mă cheamă boierul. Când am intrat în cameră – era plină de săteni – boierul şi-a dezvelit voluminosul pântec şi mi-a poruncit: doftore, scarpină-mă! A voit să arate asistenţei căreia îi poruncea de obicei că are la dispoziţie chiar un doftor căruia îi porunceşte la fel. Faţă de atâta necuviinţă, m-am oprit în uşă şi întorcându-mă spre coridor am strigat pe soţia sa: Cucoană, vino să-ţi scarpini porcul!

Pe de o parte, aşa cum ne dezvăluie Bărbulescu, prin documentele de epocă, cariera de medic la mijlocul secolului XIX era mai degrabă neconformă cu statutul social al familiei boiereşti (Nicolae Kretzulescu, cel care obţinuse titlul de doctor în medicină la Facultate de Medicină de la Paris fusese chestionat de Vodă Ghica că ce idee am avut ca să învăţ medicina, că nu e de mine, că s-o las în lături şi să urmez cariera părinţilor şi moşilor mei. Acelaşi Kretzulescu remarcă: ca toată lumea în Bucureşti se mira şi ei cum un fecior de boier mare a putut să-şi lase poziţiunea în societate şi să se ducă să se facă doctor).

Pe de altă parte, medicii de ţară se confruntă cu o concurenţă acerbă a vindecătorilor şi empiriştilor de ocazie. Pentru ţăranul român boala nu pare a fi un dezechilibru în mecanismele corpului, ci mai degrabă o pedeapsă divină sau rezultatul acţiunii unor agenţi magici. Se explică de ce doctorul Constantin Severeanu întâlneşte tot felul de personaje excentrice, dar extrem de populare la finalul secolului XIX: Moş Răţoi, ortoped, care avea în traistă câlţi, praf de cărămidă, câteva ouă şi câteva margini de postav. Cu acestea făcea toate operaţiile în frânturile oaselor. Dascălul Drăgoi din Văcăreşti, celebra Măţăreasă, al cărei nume i se trăgea de la fosta îndeletnicire – spăla maţele la abator- şi care urându-i-se cu această meserie s-a apucat de doftorie, devenind specialistă în vindecarea anghinei difterice: sufla în gâtul bolnavului un praf de fecale de câine uscate. Alte metode de a vindeca turbarea: amestec de lumânărică, otrava pământului, gândăcei de turbă pisati şi cu rachiu, tăierea vinelor sub limbă (pentru a împiedica apariţia căţeilor). Nu mai vorbim de inventarul generos de ierburi şi dezlegarile la preot. Procesul  prin care mediciii au reuşit să elimine această concurenţă nefundamentată ştiinţific şi uneori periculoasă a fost extrem de anevoios: de la proiecte legislative care să acorde drept de tratament doar specialiştilor cu diplomă şi până la politicile sanitare care să dovedească beneficiul igienei şi a metodelor de tratament probate în rândul sătenilor.

Aşadar, profesia medicală în România pare să fi trecut din lac în puţ: de la începuturile sale, când s-au mobilizat resurse pentru modernizare, deşi lumea înţelegea şi accepta cu dificultate  schimbările aduse de politicile sanitare, până în ziua de azi când  toată lumea înţelege necesitatea şi importanţa sistemului medical,  dar acum nu mai găsim finanţare adecvată, nici pentru medici, nici pentru spitale.

Ideea e că, dacă tot suntem convinşi că avem un sistem greoi şi subdezvoltat şi că starea asta de fapt o să evolueze mult mai lent decât ne-am dori, măcar să ne consolăm pe alocuri, din când în când, când lehamitea a atins cote insuportabile, că se poate şi mai rău de atât, aşa cum ne arată volumul lui Constantin Bărbulescu.

Cât despre unele remedii cu potenţial şi reputaţie universală, acestea pare-se că au rămas nemuritoare în lumea rurală (şi nu numai acolo):

Cartea ROMÂNIA MEDICILOR – MEDICI, ŢĂRANI şi IGIENĂ RURALĂ ÎN ROMÂNIA DE LA 1860 la 1910 (Editura Humanitas, 2015), de Constantin Bărbulescu se găseşte în librăriile din toată ţara.

 

Bilanturi si poezie

Am căzut de acord cu Baronu Sâmbătă că fiecare sesiune la medicină poate deveni (dacă nu cumva chiar devine, inevitabil…  dar hai să fiu optimist) un prilej de bilanţ. Dar nu cred că e vorba  doar de un bilanţ al paginilor de curs sau al slideurilor care curg în prostie  – experienţa Medicinii Interne de Anul 5 pe care o anticipez, acum, în sesiune, e ca un fel de confruntare cu un cancer în stadiile avansate: ai de a face cu un fel de curso-proliferare, o neoplazie conceptuală  care te asaltează de peste tot, când crezi că s-a terminat, hop încă o metastază, încă un cursuleţ cu tot felul de paraclinice reumatologice ce te fac să te simţi analfabet şi neputincios. Cred că mai degrabă bilanţul la care mă refer e unul mai serios, mai anxiogen, o contabilitate din aia existenţială nasoală,  dosită într-un colţ al minţii care îşi face simţită prezenţa când afară sunt treizeci de grade plus şi tu nu mai dai de capăt patologiilor care curg, una după alta, în contratimp cu apropierea următorului examen. E momentul ăla când te întrebi, chiar şi în a 10-a sesiune: oare am ce să caut la medicină? Oare merită tot stresul ăsta şi încinsul sinapselor la temperatura de fierbere? Muncă sisifică, storci creieri, toci concepte, reproduci apoi uiţi şi o iei de la capăt. Păi să nu vină un fel de ANAF (că tot e la modă) al inconştientului care să-ţi ceară acest caiet de contabilitate existenţială,  cu două coloane şi să-ţi spună că ai cam tras ţeapă: că te-ai folosit de prea multe speranţe şi iluzii pe care nu ai cum să le justifici şi ai dat la schimb cam multă suferinţă. Şi atunci, n-ai fi pasibil să  ţi se închidă, pe termen nedeterminat, coşmelia cognitivă? Poate că uneori chestia asta chiar se petrece într-un fundal inaccesibil arogantelor arii de asociaţie din vârful piramidei encefalice care dau bice mai departe să înfulece materie.

Partea nu neapărat optimistă e că bilanţul ăsta cu care ai învăţat să coabitezi în fiecare sesiune se va prelungi de fapt, dincolo de facultate, probabil în rezidenţiat şi în specializare. Şi asta pentru că medicina e un domeniu care te aduce mereu în pragul situaţiilor limită, ale tale şi ale altora. În confruntarea cu situaţii maxim stresante, tulburătoare, descurajante la care te expui voluntar, e parte din mecanismul de protecţie, e beculeţul de veghe simpluţ şi elementar a cărui lumină răzbate prin toate cortinele somptuoase ale aspiraţiilor nobile şi pasiunilor profesionale care ridică la fileu întrebarea: chiar e bine pentru tine să trăieşti în preajma morţii şi suferinţei?

M-am gândit la asta, atunci când am dat peste volumul de poezii al IONELIEI CRISTEA ( medic neurolog în Bucureşti, câştigătoare  a Concursului de debut al Editurii Cartea Românească, ediţia 2014), intitulat sugestiv NOAPTEA DE GARDĂ. Uite ce zice ea acolo despre profesia noastră la care aspirăm:

Practic o meserie trista. Uneori nu-i văd rostul. Trec

frecvent prin crize de identitate şi întâlnesc oameni

vulnerabili. Mimez cu dificultate încrederea sau speranţa.

Nu-mi găsesc niciodată locul sau rostul. Mi-e teamă

 

de suferinţă şi de boală cronică. Probabil că în planul înalt

al existenţei mele trebuie să învăţ ceva despre moarte

şi renunţare sau despre cum poţi să accepţi toate astea.

Mâine sunt iarăşi de gardă.

Deci nu va veni momentul ăla al certitudinilor, când, cu diploma în mână vei sta mândru şi convins că ai făcut alegerea corectă şi că poţi entuziast să culegi roadele muncii  şi să-ţi cultivi mai departe posibilităţile de salvator. Bilanţul existenţial te va bântui inevitabil, doar că, pe măsură ce va trece timpul contragreutatea indoielilor va fi cea pe care o aminteste si poeta : mi-e milă să distrug tot ce am construit în anii ăştia.

Da, nu e obligatoriu să îţi iei neurologia ca specialitate, da,  experienţele limită crezi că ar putea deveni o rutină,  crezi că  fiecare dintre noi învăţăm să ne protejăm, învăţăm să trecem peste primul pacient pierdut, învăţăm să apreciem altfel progresele celor aflaţi în suferinţă (în neurologie, aşa cum ne aminteşte alt poem al Ionelei Cristea, un pacient externat e aproape bine atunci când e jumătate paralizat şi cu sondă vezicală dar înghiţea şi ieşise din comă). 

Dar probabil că, orice ţi-ai alege te vei confrunta, la început şi mai târziu cu pacienţi captivi într-un trup precar, în mizeria şi vulnerabilitatea bolii, la care vei asista doar ca un martor neputincios, întrebându-te, poate, “pentru ce am învăţat atât?” ,  crestând cu satârul mental aroganţele orgoliului profesional.

Despre viaţa în spital şi disperarea pacienţilor şi a medicilor deopotrivă, despre deşertăciunile şi tristeţea unei profesii, despre minţile făcute prizoniere în corpurile prăbuşite  (care nu vor mai şti niciodată cum e  de exemplu să te bagi cu totul într-o apă, să simţi cum ţi se udă mai întâi tălpile, apoi gleznele, apoi gambele, coapsele şi apoi să simţi cum apa urcă mai departe până la piept, până la gât şi tu nu simţi decât răcoarea ei şi faptul că poţi continua aşa la nesfârşit )  de AVC-uri, despre eforturile absurde şi jocul autoiluzionării (in)utile (când se opreşte e deja intubat. Familia vrea să intre, asistentele se agită, mâinile sunt amorţite, e în siguranţă, îmi spun, tahicardizez, dar ştiu că până la noapte îi voi declara decesul) vorbeşte volumul de poezii înfricoşător şi sensibil în acelaşi timp al Ioneliei Cristea.

Despre noaptea de gardă, momentul cheie în care medicul îşi  catalizează propria metamorfoză în pacient, în care medicul,  la rândul său,  parcurge, în paralel cu patul suferinzilor, propria sa călătorie prin infern (niciodată nu-mi întorc capul spre cameră zâmbind cu superioritate pentru că lucrez într-un spital şi trec prin tot felul de crize, mă deteriorez uşor şi îmi revin greu) şi se confruntă, în spatele măştilor profesionale şi lucide cu ameninţarea cutremurului neantului (Îşi scoate masca de oxigen delirează şi chipul i se învineţeşte. Ploaia cade peste acoperiş. Cu o drenă pe spate, inspiră adânc, îşi ridică capul mă întreabă hârâind dacă mi-e frică de moarte, în fişă nicio epicriză – îi spun că nu, deşi mint, zâmbesc detaşat şi mă apuc să scriu.), despre o meserie în care detaşarea şi ipocrizia sunt uneori instrumente necesare în supravieţuirea profesională – aflăm în volumul Ionelei Cristea.

În sesiune şi dincolo de sesiune îmi voi aminti că am optat pentru o profesie care are, permanent,  în natura ei germenii îndoielii în ceea ce priveşte  momentul inaugural al acelei alegeri, reactualizat cu fiecare sesiune promovată. E un balans fragil între tentaţia de a te revolta împotriva  pornirii masochiste, de a fi în preajma decrepitudinii, de  a o respinge în cele din urmă, a renunţa la profesie şi acea acceptare care se învaţă, a faptului că, până la urmă, suferinţa face parte din medic (după cum sugera un alt neurolog).

Citiţi cartea Ioneliei Cristea, NOAPTEA DE GARDĂ (Editura Cartea Românească, 2015) pentru o altfel de lumină în nopţile de sesiune…

Despre medicina alternativa… asa cum mi-as fi dorit sa aflu de la facultate (3)

Volumul ADEVĂRUL DESPRE MEDICINA ALTERNATIVĂ semnat de Edzard Ernst, specialist în medicină complementară și Simon Singh, jurnalist științific își propune să evalueze cele mai populare terapii alternative pentru a le verifica impactul pretins pozitiv asupra sănătății. Am explorat, până acum,  justificarea autorilor în alegerea metodei științifice (bazată pe studii randomizate, dublu orb) ca standard de evaluare a practicilor non-alopate, apoi am urmărit concluziile lor rezervate, bazate pe metaanalize riguroase în ceea ce privește incapacitatea homeopatiei, acupuncturii, chiropracticii, fitoterapiei (cele două din urmă cu eficiență demonstrată limitată) etc de a depăși efectul placebo în studiile științifice. În aceste condiții, autorii ridică o întrebare importantă, cu implicații etice evidente: dacă totuși medicina alternativă reușește să ofere rezultate măcar similare efectului placebo, nu se justifică recomandarea ei drept o practică complementară acceptată și de comunitatea alopată? Interogația rămâne deschisă controverselor, deși Ernst și Singh înclină spre un răspuns mai degrabă negativ, fundat pe trei motive:

1) Relația medic-pacient se bazează pe încredere și pe sinceritate. A pleda pentru eficiența unei terapii alternative (în contextul în care eficiența e definită drept o plus-valoare adăugată efectului placebo), în contextul absenței dovezilor științifice, înseamnă o formă de dezinformare dacă nu chiar de minciună – o minciună care, chiar dacă vizează aparent binele pacientului, intră în contradicție cu standardul terapeutic al practicilor consacrate.

2) Acceptarea și promovarea terapiilor alternative de către specialiștii alopați înseamnă un vot pozitiv pentru încurajarea altor practici iraționale, alunecarea pe acea pantă a medicinei empirice, bazată mai degrabă pe păreri/tradiții/prejudecăți pe care medicina alopată s-a străduit să o depășească în ultimii 150 de ani. O asemenea atitudine deschisă fără rezerve față de terapiile care nu aduc beneficii suplimentare efectului placebo riscă să modeleze așteptări exagerate și optimiste față de practicile alternative, mai ales când ele se bucură de complicitatea și toleranța practicienilor alopați (crescând, pe undeva, credibilitatea acestora).

3) A promova, în calitate de medic alopat, practici fără temei științific înseamnă a te plasa într-o contradicție între cercetarea onestă și medicina alopată. De aceea, Ernst și Singh sunt mai degrabă rezervați în a adopta o atitudine de tipul lasă, bă, că merge și așa, atâta timp cât unele terapii alternative se pot dovedi de-a dreptul riscante, atunci când pacientul renunță la medicația prescrisă sau atunci când pacientul apelează la substanțe care pot interfera cu efectul medicamentelor, când se iradiază excesiv (vezi cazul chiropracticii) etc. Cu toate acestea, așa cum sugerează autorii, industria medicinei alternative este una extrem de profitabilă (se învârt cam 40 de miliarde de dolari în jurul ei), chiar dacă aportul susținerii  științifice riguroase este unul extrem de redus, dacă nu aproape nul. În ultimul capitol al volumului, Ernst și Singh încearcă să inventarieze câteva motive pentru care practicile neconvenționale sunt atât de populare:

1) Multe celebrități/ figuri publice recomandă medicina alternativă într-o manieră extrem de simplistă și totuși convingătoare (și se realizează evident, ca în orice campanie de marketing care apelează la o asemenea strategie, un transfer de încredere de la persoana care recomandă un produs/o practică la produsul recomandat).

2) Cercetătorii rămân adesea mult prea pasivi la valul de terapii alternative disponibile pe piață. Indiferența lor, lipsa de implicare activă în a le examina eficiența și a le aduce în lumina tribunalului evaluării riguroase înclină balanța în favoarea pretențiilor arborate de terapeuții neconvenționali, care rămân fără o replică critică.

3) Universitățile oferă tot mai multe diplome în medicină alternativă – practicienii nonalopați își atrag așadar legitimitate, prestigiu și credibilitate pentru terapiile pe care le propun, deși respectivele programe de studii, deși arborează pretenții de cunoaștere și jargon științific,  nu sunt neapărat coerente cu discipline  fundamentale precum fizica, chimia, biologia etc. Este o situație care, pe termen lung, afectează mai degrabă credibilitatea universităților drept garante ale cunoașterii de tip științific.

4) Mass media proiectează adesea, pe mai multe canale o perspectivă simplificatoare și pozitivă asupra medicinei alternative, criticând în același timp exagerat medicina convențională. Goana după audiență, tentația spectaculosului, apetitul pentru simplitate și rapiditate, în detrimentul informării corecte îi fac pe mulți jurnaliști să integreze și să promoveze în publicațiile/emisiunile lor metode simple de tratament/conservare a sănătății, pentru rezolvarea/prevenția celor mai grave probleme de sănătate.

5) Medicii din cadrul sistemelor de sănătate convenționale, presați adesea de numeroasele responsabilități, afectați de sindrom de burn-out profesional, de stress și exigențe tot mai mari ajung să devină adesea indiferenți, cinici, lipsiți de empatie, afectând serios relația medic-pacient și credibilitatea specialistului. Alți medici, nechibzuiți sau ignoranți îi trimit ei înșiși cu încredere pe pacienți spre practicile alternative. Cel mai adesea, pacienții care ajung în cabinetele non alopate sunt ascultați cu mai multă răbdare, sunt examinați mai amănunțit și dezvoltă o relație mai bună cu pretinsul curant, fapt care crește și mai mult încrederea în medicina alternativă (o medicină  care e perceptuă drept mai apropiată de oameni, și de nevoile lor individuale, luate în ansamblu).

6) Societățile profesionale  de medicină alternativă există mai degrabă cu numele și prea puține definesc standarde terapeutice, prea puține analizează și anchetează cazurile de abuz în acest domeniu.

7) Lipsa de reglementări din partea OMS și din partea guvernelor în ceea ce privește activitatea terapeuților care practică medicina alternativă dă posibilitatea înfloririi iresponsabile acestor abordări. Volumul semnat de Ernst și Singh nu atacă însă o serie de cazuri pretins miraculoase, inexplicabile din punct de vedere științific (sunt neumărate documentare care prezintă reveniri spectaculoase, miraculoase ale unor pacienți cu boli cronice/grave) – ar fi fost interesant să dea o replică exact acelor nave amiral prin care terapiile alternative încearcă să-și legitimeze eficiența, dincolo de metaanalizele luate în discuție.

Așa cum am aflat din cursul de Homeopatie al dnei dr Buzescu, homeopații susțin că există o eficiență a remediilor lor inclusiv pe animale (fapt care ar demonstra că homeopatia este superioară efectului placebo) și că funcționalitatea acestui tip de terapie se datorează eliberării unei forme subtile de energie care apare în urma diluțiilor succesive (adică homeopatia acționează nu atât chimic, ci la nivel energetic, prin această formă de energie care este momentan nedetectabilă prin instrumente științfice).  De asemenea, tot homeopatia afirmă că metoda studiilor dublu-orb în care se administrează același medicament tuturor se dovedește o abordare de evaluare incorectă a eficacității tratamentului, atâta timp cât homeopatia livrează remedii diferite pentru indivizi cu aceeași boală, luând în considerare trăsăturile individuale ale acestora.  Volumul semnat de Ernst și Singh nu răspunde acestor chestiuni în mod direct, deși singurul element provocator de chestionat ar rămâne eficiența remediilor pe animale (despre formele subtile de energie nu se poate spune nimic de pe poziții științifice, deși ar fi fost interesantă o evaluare mai de amănunt a unui fizician în ceea ce privește jargonul antrenat – se face un abuz conceptual acolo sau nu?,  cât despre evaluarea cu studiu dublu orb, dacă ea nu este potrivită per se, ar putea fi totuși adaptat: identificarea pacienților cărora li se recomandă același tratament homeopat pentru aceeași boală – cu siguranță că selecția ar fi anevoioasă și solicitantă, dar nu imposibilă).

Nu e ușor să desființezi o industrie și un subiect vast și complex  în 400 de pagini, dar Ernst și Singh reușesc totuși să ofere repere critice de evaluare a terapiilor neconvenționale prezente și viitoare, cu cărțile pe față și pe masă: descriind accesibil opțiunea pentru varianta evidence based și aplicând-o cu consecvență. Între isteria new-age/eco/nonivanzivă și conspirațiile farmaceutice din medicina convențională, o perspectivă lucidă și riguroasă, așa cum este cea a lui Ernst și Singh se dovedește cât se poate de binevenită, atât pentru pacienți cât și pentru viitorii medici. Nu e o perspectivă care să absolutizeze adevărul științific sau să ridiculizeze voit medicina alternativă. Cei doi autori recunosc limitele și imperfecțiunile abordării alopate (sugerând însă că stadiul actual al cercetărilor a fost atins în urma unei evolutii treptate, rafinate prin incercare, gresala si metodologie perfectibila) dar in acelasi timp atrag atentia si asupra abordarilor care ne pot exploata ignoranta cu promisiuni disproportionate.

E un volum care să ne ajute să nu mai privim cu senzație prea mare de incertitudine, cu jena aceea față de un tabu, terapiile alternative. Ce ne rămâne de făcut așadar, viitorilor doctori, când ne vom confrunta cu afecțiuni cronice, incurabile sau cu pacienți care ne dau semnalul, ultimativ, că se gândesc să apeleze la terapii alternative? În speranța că pacienții chiar ne vor anunța de intenția lor de a apela ȘI la terapii alternative (deci să nu o facă pe ascuns, zâmbind frumos în cabinet că își vor lua medicația, dar aruncând rețeta la ieșire), putem să abordăm un dialog relaxat, rațional, profesionist în care chiar să recomandăm un asemenea volum sau măcar să îl punem în temă pe pacient cu posibilele riscuri pe care o anume terapie le presupune.

Alegerea rămâne a pacientului fără îndoială, dar printr-o asemenea discuție informativă măcar vom mai face un pas în a construi o relație bazată pe încredere și responsabilitate informată, vom transmite mesajul că nu suntem obtuzi și paraleli cu tendințele actuale terapeutice (pe care, fie că vrem fie că nu vrem, oamenii le caută), doar că le întâmpinăm cu prudența profesionistului.

Cred că acesta ar fi până la urmă rolul crucial al unui curs de medicină alternativă într-o facultate de medicină, până la noi studii care să ateste posibile eficiențe ale acestor terapii: un exercițiu de informare și o lărgire de formă  a orizontului  curantului care să întărească alianța terapeutică medic-pacient. Volumul lui Edzard Ernst și Simon Singh, ADEVĂRUL DESPRE MEDICINA ALTERNATIVĂ (Editura Humanitas, 2014) e disponibil la Librăria Șt O Iosif Brașov dar și pe http://www.libris.ro

Despre medicina alternativa… asa cum mi-as fi dorit sa aflu de la facultate (2)

În primul capitol al cărții ADEVĂRUL DESPRE MEDICINA ALTERNATIVĂ (Editura Humanitas, 2014), Simon Singh și Edzard Ernst justifică standardul după care vor judeca cele mai cunoscute practici propuse de medicina alternativă, anume standardul medicinei bazate pe dovezi – argumentele de natură istorică și metodologică indică acest standard (care, chiar dacă nu e perfect, a fost îndeajuns de rafinat și îmbunătățit  de-a lungul mai multor decade) ca fiind singurul capabil să ofere rezultate credibile și reproductibile LA SCARĂ LARGĂ și singurul capabil să ofere GARANȚIA ȘTIINȚIFICITĂȚII unei terapii/investigații diagnostice.

Pentru Edzard Ernst si Simon Singh majoritatea terapiilor alternative au doar efect de … poker face.

În capitolele următoare, autorii aplică acest standard, examinând câteva dintre cele mai populare terapii alternative: acupunctura, homeopatia, chirporaxia, fitoterapia. În analiza lor autorii urmăresc  atât premisele teoretice ale acestor terapii, cât și eficacitatea lor practică. Asta înseamnă că evaluarea se face separat și independent, într-0 manieră generoasă: descalificarea științifică a principiilor teoretice sau semnele de întrebare ridicate în privința pretinselor mecanisme de funcționare ale terapiilor în discuție nu anulează efortul de a surprinde posibilul efect benefic al acestora, dincolo de placebo (în fond, așa cum s-a întâmplat și în istoria medicinei alopate, o serie de remedii, cum ar fi citricele bogate în vitamina C au avut un rezultat bun în prevenția scorbutului, chiar dacă descoperitorii nu știau nici ce este vitamina C, nici rolul ei în metabolism – aceeași indulgență se acordă și medicinei alternative -chiar dacă știința nu poate explica cadrul teoretic al medicinei alternative, poate măcar măsura dacă ea oferă rezultate sau nu).

Prima terapie investigată e ACUPUNCTURA – un sistem de medicină care pornește de la premisa că starea de sănătate  este legată de curgerea forței vitale (qi) în corpul uman printr-o serie de căi numite meridiane (între 12 și 14 la număr – fiecare meridian fiind asociat cu unul dintre organele corpului). Dezechilibrul și boala ar apărea când puncte importante de pe aceste meridiane sunt blocate, prevenind circuitul armonios al forței vitale. Acupunctura folosește ace introduse superficial în puncte cheie de pe meridianele menționate în scopul deblocării lor și restabilirii curgerii qi-ului. Un sistem care , contrar prejudecăților ce îi plasează originile exclusiv în Asia, e foarte probabil să se fi dezvoltat și în Europa, în urmă cu 5000 de ani (o mumie descoperită la granița italo-austriacă pare să ofere dovezi semnificative în acest sens), un sistem de medicină care aproape dispăruse la începutul secolului XX (chiar și în China, unde conducătorii începuseră să îl considere un obstacol în calea progresului) dar care a început să crească din nou în popularitate după anii 50, după ce Mao Tzedung a reorientat atenția spre practicile medicale tradiționale și după ce vizita lui Richard Nixon în China a condus la aprofundarea interesului americanilor și a societăților vestice asupra acestui sistem medical.

Ca majoritatea terapiilor alternative (ce propun o abordare holistică), și acupuncutra are pretenția că poate ameliora și chiar vindeca o gamă largă de afecțiuni indiferent de etiologie. În ceea ce privește premisele teoretice ale terapiei cu ace, știința nu a reușit să identifice meridianele și forța vitală, dar s-au propus teorii care nu au fost susținute de suficiente dovezi care să oglindească pretinsul mecanism de funcționare  – printre ele teoria poartă a durerii (conform căreia stimulii dureroși minori ai acelor introduse sub piele ar împiedica durerile mari din organe să ajungă la creier, printr-un soi de distragere a atenției sistemului nervos, ca și când stimulii minori ar ocupa circuitele nervoase, închizând poarta de acces pentru o parte a semnalelor nociceptive interne).

În ceea ce privește eficiența acupuncturii, lucrurile au părut să stea mai promițor: singurele studiile OMS din anii 70 în privința valorii terapeutice a acestei practici au amorsat optimismul în întreaga lume (sporind și mai mult popularitatea acupuncturii), atâta timp cât ele au identificat, pe baze pretins științficie, cel puțin  20 de afecțiuni ce se pretau eficient tratamentului cu acupunctură.

Așa cum sugerează Ernst și Singh, pentru o evaluare riguroasă, după standardul medicinei bazate pe dovezi, nu este suficient ca o terapie să fie testată prin câteva studii care se pretind științfice și care ajung la același rezultat, ci este important ca fiecare din aceste studii să îndeplinească o serie de standarde riguroase. De ce? Tocmai pentru că unele testări se pot dovedi superficiale, deficitare, polarizate spre obținerea unor rezultate pozitive. De aceea, autorii își întorc atenția către activitatea Echipei Cochrane – o echipă formată din reputați oameni de știință și statisticieni care dezvoltă de ani de zile metaanalize (adică indexări ale studiilor științifice derulate pe o anumită temă) care integrează doar acele studii care au fost realizate la standardul cel mai înalt (testare dublu orb, cu control placebo – ceea ce nu e ușor de dezvoltat în cazul acupuncturii, atâta timp cât un placebo dublu orb pentru această practică a fost greu de pus la punct) – după acest standard care a împuținat, evident, numărul studiilor anterioare calificate (multe dintre ele făcute chiar în China) bilanțul sistematic a dat un verdict nefavorabil: din punct de vedere statistic acupunctura nu are rezultate semnificativ mai bune decât efectul placebo în tratarea multor afecțiuni, are cel mult o valoare pozitivă redusă în tratarea cefaleei și a durerilor de spate.

CHIROPRACTICA

Terapie dezvoltată la finalul secolului XIX, derulată inițial pentru tratarea afecțiunilor spatelui, prin corecții aplicate coloanei vertebrale. Ulterior, unii chiropractori au lărgit spectrul tratamentelor oferite și spre alte afecțiuni precum astmul bronșic, pornind de la premisa că intervenția asupra coloanei vertebrale, rezolvarea așa numitelor subluxații, adică deviații ale vertebrelor poate fi benefică atât prin impactul pozitiv asupra sistemului nervos, cât și prin deblocarea inteligenței înnăscute a corpului (similară cu forța vitală din homeopatie și qi-ul din acupunctură).

Așa cum sugerează Ernst și Singh, chiropracticienii, spre deosebire de exponenții altor terapii alternative, au licență de funcționare în SUA și se bucură de recunoaștere juridică în mai multe țări (în Marea Britanie au chiar același statut cu cel al medicilor și asistenților medicali). Pe de altă parte, există două tabere ale practicienilor acestei terapii: tabăra tradiționaliștilor care rețin pretenția că pot trata orice afecțiune (chiar și alergiile) prin manevrarea coloanei vertebrale și cea a reformatorilor care își restrâng sfera de activitate strict la ameliorarea durerilor de spate. Fără să găsească fundamente logice și raționale pentru care intervenția asupra coloanei ar putea avea impact asupra bolilor interne , fără să poată identifica și operaționaliza științific concepte precum inteligența înnăscută a corpului,  Ernst și Singh inventariază metaanalizele care să dea verdictul în privința eficienței chiropracticii: ea nu se dovedește utilă, după standardele științifice. Mai mult decât atât, spre deosebire de alte terapii alternative care nu prezintă riscuri atât de mari, chiropractica se poate dovedi de-a dreptul periculoasă –  intervențiile pe coloana cervicală atrag riscul lezării arterei vertebrale, de asemenea pacienții investigați de chirporacticieni sunt solicitați să facă mai multe radiografii, expunându-se la o iradiere inutilă.

FITOTERAPIA

Una dintre cele mai vechi practici terapeutice, o practica ce stă la baza farmacologiei și își trimite ecourile chiar și în practica alopată (în fond, să ne amintim cum a apărut penicilina, să ne amintim că atropina sau digitala sunt medicamente care se obțin tot din plante). Astăzi, în societățile contemporane,  când speranța de viață a crescut, când patologiile statelor dezvoltate și-au arătat colții cronici și mulți pacienți s-au trezit în situația polipragmaziei (un bolnav care ia prea multe medicamente), nemaipunând la socoteală faptul că tratamentele convenționale alopate sunt nelipsite de efecte secundare,  desigur că popularitatea plantelor și remediilor luate din natură a crescut vertiginos. Doar că această popularitate  e învăluită în acele pretinse virtuți ale terapiilor alternative, ușor absolutizate: e natural, e tradițional, e holistic. Așa cum ne amintesc Singh și Ernst însă, nu tot ceea ce e natural e automat sănătos, nu tot ceea ce e tradițional are obligatoriu o reputație bună (în fond, și lăsarea de sânge a cunoscut o tradiție milenară, până când tradiția a fost înlocuită de cercetări mai riguroase care au atras atenția asupra pericolului acestei practici) și nu tot ce se pretinde a fi holistic are și eficiență.

Spre deosebire de celelalte tipuri de practici alternative, în care mecanismele terapeutice pretinse de vindecători nu pot fi investigate științific (pentru că nu se pot operaționaliza concepte precum inteligența înnăscută, fluxul vital, meridiane energetice), în cazul fitoterapiei aceasta își bazează efectul vindecător al plantelor  pe o influență fizico-chimică a unor substanțe asupra organismului ce se pretează mult mai facil la cuantificări științifice. De aceea, Singh și Ernst aduc în atenție o serie de studii riguroase care au măsurat efectul a peste 30 de plante populare asupra afecțiunilor pe care remediile le tratează. Unele dintre acestea, precum androphagis (pentru răceală), arborele de ceai (pentru infecții fungice), ghimbir (pentru greață), gheara diavolului (pentru dureri musculo scheletael), ginko biloba (demență senilă, circulație periferică proastă), mentă (dispepsie), iarba fetei (prevenirea migrenei), păducel (insufciență cardiacă) s-au dovedit a avea cel puțin un efect benefic mediu. Altele,  precum mușețel (insomnie, dispepsie, atoatevindecător), vâsc cancer), lavandă (insomnie), hamei (insomnie), ginseng siberian (herpes, îmbunătățirea performanțelor) etc s-au dovedit a fi ineficiente în raport cu placeboul. În niciun caz însă, bolile cronice grave precum cancerul, diabetul, astmul, hepatita nu au răspuns semnificativ favorabil la terapia cu plante. Așadar, nu e ușor să pronunți un verdict global asupra fitoterapiei – anumite afecțiuni, în stadii nu foarte avansate răspund mai bine la fitoterapie, în vreme ce alte afecțiuni și mai ales cele cronice grave nu răspund aproape deloc. Chiar și în cazul afecțiunilor care se pretează la abordarea fitoterapeutică ni se atrage atenția că plantele sau extractele de plante trebuie utilizate  cu prudență, atâta timp cât pot intra în conflict cu medicamentele convenționale (le pot modifica compoziția/pot întârzia efectul) riscând să decompenseze alte patologii pentru care se tratează pacientul.

Patru sunt chestiunile de reținut în privința fitoterapiei asupra căreia rezervele exprimate de autori sunt mai mici decât în cazul celorlalte terapii alterantive:  pentru majoritatea patologiilor posibil remediabile cu fitoterapie există remedii medicamentoase cu beneficii cel puțin la fel de mari sau egale (deși este intersant faptul că, în cazul sunătorii, o plantă folosită ca remediu antidepresiv, pretinsa substanță izolată din plantă a dat rezultate mai slabe în raport cu utilizarea plantei integrale în tratament), numărul de plante folosite în fitoterapie este foarte mare și un procent mic din aceste remedii a fost efectiv testat (Singh și Ernst amintesc doar 30 de specii de plante), există și așa zisele remedii vegetale personalizate (amestecuri de plante recomandate de fitoterapeuți după un consult amănunțit) adaptată specificului pacientului (antecedente, personalitate) care nu au dat rezultate mai bune decât placebo sau remediile obișnuite pe bază de plante și, nu în ultimul rând, atunci când cineva apelează la fitoterapie ar trebui să aibă în vedere în primul rând siguranța remediului testat, chiar dacă acesta a fost testat ca fiind eficient.

HOMEOPATIA

Sistem de tratare a bolilor, introdus de Samuel Hahnemann la finalul secolului XVIII care pornește de la următoarea premisă: similia similibus curantur – adică cele asemănătoare se vindecă prin cele asemănătoare (pe lângă acesta, homeopatia mai are la bază, așa cum am aflat din cursul dnei dr Buzescu și alte principii: infinitezimalitatea, dinamizarea – imprimarea unei calități energetice remediului prin diluții succesive, individualizarea – adaptarea remediului specific la profilul pacientului). Altfel spus, dacă o anumită substanță e capabilă să provoace, în cantități mai mari, simptome la o persoană sănătoasă, atunci acele simptome vor putea fi vindecate prin administrarea de doze infime ale aceleiași substanțe. La fel ca acupunctura și homeopatia pretinde că poate trata practic orice afecțiune.

Și Homeopatia scapă investigației științfice, în ceea ce privește verigile fiziopatologice și farmacologice de acțiune. Iar asta pentru că remediile utilizate sunt atât de diluate, încât este probabilistic imposibil ca ele să mai conțină substanțe active. Homeopații sugerează că remediile sunt cu atât mai puternice, cu cât diluțiile sunt mai mari (diluții care ating chiar și proporții de tipul: o picătură în 3 oceane planetare) și asta pentru că acele diluții au eliberat mai multă energie și mai multă informație, ca și când solventul în care s-a făcut diluția a păstrat o anumită memorie activă a acestui proces.  Homeopatia a cunoscut un mare succes mai ales în secolul XIX, mai ales pentru că, așa cum sugerează Singh și Ernst acela a fost secolul medicieni eroice, catastrofale în care practicile alopate primitive făceau mai mult rău decât bine, bazate pe tehnici și remedii al căror mecanism nu era de fapt dovedit – într-un asemenea context, homeopatia reușea (dacă nu pe baza principiilor pretinse, măcar pe baza placeboului) măcar să nu înrăutățească, dacă nu să vindece patologiile pe care le trata. Apoi, pe măsura ce farmacologia și medicina au evoluat, homeopatia a început să fie tot mai atacată pentru lipsa de baze științfice. Chiar și naziștii, naționaliști fanatici care au încercat să demonstreze superioritatea acestei terapii de origine germană au eșuat în studiile care nu au mai ajuns să fie publicate.

Cu toate acestea, revoluția și reîntărirea încrederii în homeopatie a venit în anii 80, când Jacques Benveniste a reușit să publice un articol în prestigioasa revistă științfică Nature despre un experiment care părea să dovedească eficiența principiului soluțiilor homeopate: echipa lui Benveniste a folosit soluții ultradiluate de anticorpi anti IgE (în care probabilitatea existenței anticorpului era practic nulă) pe care le-a turnat peste o cultură de celule basofile și a constatat că acestea au început un proces de degranulare ca și când ar fi fost prezent un alergen, ca și când soluția ar fi păstrat o așa numită memorie activă care a determinat reacția în cultura celulară. Neîncrezător, redactorul revistei Nature a propus repetarea experimentului, într-o manieră dublu orb (nici cercetătorii nu știau care sunt eprubetele cu basofile tratate doar cu apă și cele tratate cu soluții ultradiluate) iar rezultatul spectaculos inițial nu a mai putut fi reprodus (explicațiile pentru eșecul repetării experimentului au fost variate, dar au sugerat că lipsa unui standard riguros absolut în testare poate conduce la rezultate fals pozitive. Ulterior, oamenii de știință au căutat să cerceteze dacă ar putea fi identificată vreo diferență fizică între remediile homeopate și apa obișnuită, care nu a suferit procese de diluție, inclusiv apelând la RMN, fără rezultat însă. Metaanalizele Shang și ale Echipei Cochrane (care au luat în considerare studii riguroase, dublu orb) au sugerat că homeopatia nu oferă beneficii superioare placebo pentru mai multe afecțiuni. În mod ironic, chiar și cei care au reîncercat să refacă experimentul fondator al homeopatiei, efectuat de  Hahnemann  (acesta a constatat că, sănătos fiind,  administrându-și singur medicamentul Chincona, care conținea chinină -remediu folosit în tratarea malariei- a început să aibă el însuși simptome de malarie) au eșuat.

În ultima parte a volumului, Singh și Ernst inventariază, mult mai pe scurt,  posibilele virtuți ale altor terapii alternative precum: aromaterapia, chelatoterapia, hidrocolonoterapie, detoxifierea, osteopatia, reflexologia, reiki, tradiția ayurvedică, vindecarea spirituală etc după o schemă succintă: cadru general (ne este descris pe scurt istoricul și metodologia terapiei în discuție), dovezile de eficiență și concluzii. Toate terapiile aduse în discuție oferă cel mult un efect relaxant/destresor, fără să existe evidențe superioare în privința eficacității tratamentului unor patologii.

Așadar verdictul global al autorilor este nefavorabil în privința terapiilor alternative, de pe pozițiile medicinei bazate pe dovezi. Dar dacă aceste terapii funcționează cel puțin la fel de bine ca placeboul, nu își păstrează ele un rol legitim între opțiunile pacienților,  nu e justificată industria de miliarde de euro care se învârte în jurul acestor terapii? Despre toate acestea într-o postare viitoare.

Până atunci, găsiți cartea ADEVĂRUL DESPRE MEDICINA ALTERNATIVĂ (Editura Humanitas 2014) pe http://www.libris.ro și la Librăria Șt.O.Iosif din Brașov.

Despre medicina alternativa… asa cum mi-as fi dorit sa aflu de la facultate (1)

Pe vremea când eram în Anul 3 și luam contact cu primul curs de Homeopatie derulat în facultate (categoria opțional, dar de fapt obligatoriu ca să iasă numărul de credite) am rămas plăcut impresionat (cu prudența de rigoare) de deschidere academică spre terapiile neconvenționale. În fond, trăim în anii în care, în ciuda dezvoltării si diversificarii tehnologice și capacităților de a întâmpina o gamă largă de afecțiuni măcar cu terapii de ameliorare, dacă nu de vindecare, devine tot mai clar și faptul că firmele de medicamente au căpătat o putere financiară și de decizie imensă, trendul social este acela de a rezolva orice disconfort cu medicamente și suplimente alimentare (ce termen înșelător, însă!) care devin tot mai accesibile și mai ușor de procurat (cred că o treime din reclamele de la tv și radio sunt la produse farmaceutice) iar linia dintre intenția pur curativă și cea de a obține un profit financiar imens, prin orice mijloace, s-a subțiat, dacă nu cumva s-a blurat cu totul. Și pentru că medicii, în calitate de păzitori ai medicamentelor, de prescriptori tind să fie prinși la mijloc în cântărirea beneficiului pacientului (livrat, cum altfel, tot de firmele farmaceutice, în forma studiilor și statisticilor nu întotdeauna perfect transparente) și a beneficiului (financiar sau de alta natura) propriu promis de firmele farmaceutice, mi se părea firesc și chiar binevenit ca viitor doctor să pot discerne între soluțiile reale existente la patologiile cu care mă confrunt,  să am o minimă familiaritate cu ambele tipuri de practici (convențională și neconvențională),  măcar pentru păstrarea independenței profesionale, măcar pentru o posibilă informare corectă a viitorilor pacienți, când vine vorba de mijloace terapeutice complete în întâmpinarea unei afecțiuni. Desigur, chiar și dacă s-ar fi putut obiecta din start că medicina alternativă nu se predă într-un cadru academic, într-o facultate de medicină, tocmai pentru că temeiul ei științific nu este recunoscut, măcar pentru că practicile de genul ăsta sunt tot mai răspândite și pentru că legislația actuală din spațiul european le permite existența (asumând tacit, că ele n-au cum să facă rău, când sunt implementate de oameni pregătiți), mi s-ar fi părut firesc să beneficiem de măcar un curs mai general (de tipul: Introducere în medicina alternativă) în care să ni se explice temeiurile, pretențiile, reușitele sau insuccesele acestor practici – dacă nu pentru a ne însuși și a promova aceste practici, măcar pentru a ști care este miza lor și impactul asupra corpului uman (mai ales că, e tot mai probabil să ne confruntăm cu pacienți care ajung la medicina convențională după eșecul terapiilor alternative, nu doar invers, și atunci n-ar fi rău să avem habar de felul în care practicile astea alternative au influențat  starea de sănătate a pacientului, fără să strâmbăm dizgrațios și disprețuitori din buze: te-ai dus la ăia cu Sfântu Duh și energiile, ești praf!).

N-am avut parte de un curs general introductiv, așa cum ar fi fost ideal, dar am avut parte de cursul de Homeopatie de care aminteam, adică de un curs dedicat unei singure terapii alternative. Am aflat,  nu fără surpriză, că medicina alternativă sau măcar Homeopatia beneficiază de o reputație destul de respectabilă în anumite țări din Europa -cursul publicat de asist univ dr M.Buzescu ne informează că în Marea Britanie 42% dintre medici își îndrumă pacienții spre homeopatie, acolo există Spitale de Homeopatie, practica asta se bucură de protecția familiei regale, în Franța 55% din populație a apelat cel puțin o dată la homeopatie și peste 40 000 de medici din Uniunea Europeană au parcurs cel puțin un curs de homeopatie. Însuși Prințul Charles, așa cum sugerează cartea lui Simon Singh și Edzard Ernst, preocupat de medicina alternativă, creator al Fundației pentru Sănătatea Integrată (care încurajează și întărește colaborarea dintre practicienii medicinei convenționale și complementare), și-a exprimat optimismul în ceea ce privește eficiența medicinei alternative, pledând pentru mai multe fonduri de cercetare care să stabilească și să certifice această eficiență.  Așadar, cu o tradiție de peste 200 de ani în spate, cu o rețea de organizații profesionale și una de distribuție de produse de milioane și chiar miliarde de euro, cum se explică succesul homeopatiei, dacă nu pe funcționalitatea sa, pe avantajele pe care le surprinde și dr Buzescu în cursul de Homeopatie: blândeţea acţiunii remediilor, tratarea ȋntregului organism, este potrivită tuturor vârstelor , lipsa toxicităţii chimice şi a efectelor secundare, lipsa apariţiei dependenţei medicamentoase, ameliorarea atât a stării fizice cât şi a celei emoţionale?

Tocmai pentru că nu am reușit să răspund la aceste întrebări (altfel decât acceptând valabilitatea homeopatiei) și pentru că am rămas convins de importanța informării, ca medic care își asumă responsabilitatea profesională pe deplin și în ceea ce privește terapiile alternative atât de răspândite (indiferent de ce vom crede noi, ca viitori specialiști alopați, oamenii tot vor apela la terapii neconvenționale – e bine măcar să îi putem pune în temă legat de riscurile si posibilele beneficii probate ale acestor practici) , mi s-a părut cum nu se poate mai oportună apariția volumului ADEVĂRUL DESPRE MEDICINA ALTERNATIVĂ (în original titlul sună mai neutru: ALTERNATIVE MEDICINE ON TRIAL) de SIMON SINGH și EDZARD ERNST (Editura Humanitas, 2014). Este un volum care caută să evalueze cele mai populare abordări terapeutice neconvenționale: acupunctura, homeopatia, chiropraxia, fitoterapia (tratate pe larg în capitole distincte) dar și peste alte 30 de metode de diagnostic și tratament alternativ (abordate intr-un singur capitol compact), apelând la standardele medicale de astăzi ale medicinei bazate pe dovezi. Un volum care ar putea fi usor sistematizat si transformat lejer intr-un curs universitar captivant si inedit.

Înainte de a trece la examinarea propriu zisă a terapiilor în discuție  autorii mizează pe onestitate, profesionalism și neutralitate pentru asigurarea transparenței întregului demers – răspunzând practic la cele două întrebări care fundamentează credibilitatea investigației:

1) Sunt cei 2 autori competenți să examineze problema în discuție, fără să fie suspectați, în același timp, de conflict de interese, de partizanat posibil al uneia dintre tabere (terapii convenționale/neconvenționale)?

2) Care e metoda prin care sunt evaluate terapiile alternative și de ce autorii au ales-o tocmai pe aceea?

La întrebarea 1) răspunsul devine lămuritor când examinăm biografia autorilor: SIMON SINGH este scriitor și jurnalist britanic specializat în popularizarea subiectelor științifice și matematice (absolvent de fizică la Imperial College London și cu doctorat în fizică la Cambridge- adică o autoritate în domeniul metodei științfice). Pe de altă parte, celălalt autor EDZARD ERNST este cadru medical universitar și cercetător specialist în studierea medicinei complementare și alternative (deținătorul primului post universitar de medicină complementară din lume, la Universitatea din Exeter), redactor șef al unor publicații de profil. Așadar, ni se oferă o perspectivă relativ credibilă și echilibrată: atât cea a unui outsider al domeniului terapiilor alternative, cât și cea a unui insider, ambii competenți, certificați.

La întrebarea 2) răspund în detaliu autorii, în primul capitol al cărții (CUM STABILIM ADEVĂRUL?) – un capitol care explică de ce standardul la care sunt supuse evaluările terapiilor alternative este cel al MEDICINEI BAZATE PE DOVEZI. Într-o scurtă incursiune în istoria medicinei (care pleacă de la observația lui Hipocrate: Există de fapt două lucruri, știința și părerea proprie: cea dintâi naște cunoaștere, cea de-a doua naște ignoranță), autorii  reliefează felul în care medicina a evoluat (sau mai degrabă a orbecăit o lungă perioadă de timp) de la statutul de loterie periculoasă la statutul de practică rațională autentică.  Medicina bazată pe dovezi este un standard developat de-a lungul a sute de ani, ca o expresie a necesității de a găsi temeiuri obiective, riguroase pentru intervențiile terapeutice și diagnostice. Pentru a exemplifica această evoluție, autorii trec în revistă consecințele metodelor bazate pe tradiție și prejudecăți, respectiv felul în care introducerea metodelor fundamentate rațional a schimbat eficient impactul terapiilor de până atunci.

Pe de o parte Singh și Ernst evaluează impactul pe care practica lăsării de sânge (bazată pe teoria umorilor din Antichitate- când un pacient nu se simte bine, se presupunea că există un dezechilibru între cele 4 umori fundamentale care îl compun , problemă  care se rezolva prin extragerea unor cantități variate de sânge de la pacient, prin diverse metode – tăieturi, lipitori etc) a avut-o în câteva sute de ani, culminând cu moartea președintelui George Washington – bolnav de o  infecție a căilor respiratorii care, netratată, s-a agravat în timp, George Washington a fost întâmpinat de specialiștii vremurilor cu panaceul de atunci- lăsarea de sânge – de mai multe ori, în câteva zile, până când, departe de a-și reveni, președintele american a suferit un colaps vascular și a decedat. Metoda lăsării de sânge a început a fi mai apoi suspectată de ineficiență și chiar de consecințe nefaste asupra stării pacienților de unii dintre medici (aflăm că  William Cobbett l-a criticat dur pe unul dintre cei mai reputați specialiști în medicină din acele timpuri, avocat ferm al practicii lăsării de sânge,  Benjamin Rush, dar, fără dovezi suficient de solide, fără un studiu publicat, bine pus la punct, Rush a putut să-l dea în judecată pe Cobbett pentru calomnie și chiar să câștige procesul). Simplele opinii (legitime și intuitive după standardele fiziopatologiei de azi) confruntate cu o tradiție așezată pe baze imaginare și neverificate nu au fost de ajuns pentru a pregăti schimbări durabile și profunde.

Pe de altă parte, Singh și Ernst evaluează felul în care o serie de descoperiri propuse de câțiva pionieri ai medicinei bazate pe dovezi au reușit să se impună și să treacă testul timpului, tocmai datorită metodologiei antrenate în susținerea concluziilor lor. James Lind, autorul primului studiu clinic randomizat, a descoperit influența citricelor în prevenirea scorbutului la marinarii englezi, Florence Nightingale, una dintre întemeietoarele  nursingului, a descoperit impactul pozitiv al pregătirii profesionale al infirmierelor și al respectării normelor de igienă în îngrijirea pacienților iar Bradford Hill și Richard Doll sunt autorii primului studiu de amploare care corelează fumatul cu afecțiunile neoplazice pulmonare. Ce au toate aceste descoperiri în comun? Utilizarea unor metode riguroase de investigație care să susțină concluziile formulate. Ipotezele acestor cercetători au fost întâmpinate cu reticență, ba chiar cu dispreț și  aversiune de comunitatea medicală dar și de publicul larg la vremea respectivă și totuși ele au reușit să se impună și să revoluționeze medicina (evident, nu în mod izolat și singular, ci în corelație și cu schimbările paradigmatice de la finalul secolului XIX). Desigur, concluziile pionierilor acestor descoperiri nu aveau toate un mecanism pe deplin elucidat (James Lind, în secolul XVIII, nu cunoștea ce este și ce rol are vitamina C),  dar impactul corelației/terapiei propuse era CERT pozitiv și EFICIENT – medicina putea să se laude că a găsit măcar mijloacele sigure prin care să nu înrăutățească situația pacienților, dacă nu  să o îmbunătățească.

Pornind de la aceste ilustrative exemple istorice, Singh și Ernst subliniază așadar că singura metodă eficientă de evaluare a terapiilor, după sute și mii de ani de medicină, rămâne cea dezvoltată și rafinată în ultima sută de ani,  a medicinei bazată pe dovezi: adică o medicină în care orice ipoteză diagnostică și terapeutică trebuie probată prin studii riguroase (deci nu o medicină care se acoperă prin apelul la tradiție, la experiențe empirice izolate, nereproductibile). De ce? Pentru că doar metoda studiilor riguroase oferă o relevanță statistică (rezultatele nu se datoresc întâmplării), oferă posibilitatea ca respectivele ipoteze/concluzii să poată fi REPLICATE de orice profesionist cu obținerea ACELORAȘI REZULTATE, respectând condițiile experimentale și oferă posibilitatea de a diferenția în ce măsură rezultatul unei terapii se datorează DOAR efectului placebo. Ce înseamnă un studiu riguros de cea mai înaltă calitate după cei doi autori? Un STUDIU RANDOMIZAT CU CONTROL PLACEBO – care include un grup de studiu (pe care se testează terapia in discutie) și un grup placebo (pe care se testează un tratament neutru, cunoscut drept inofensivă/ineficient), distributia pacientilor in grupurile de studiu realizându-se aleator, DUBLU ORB (nici terapeutul nici pacientul nu știu care e grupul căruia i se administrează terapia reală).

Terapiile alternative examinate de Singh și Ernst în volumul amintit vor fi judecate tocmai prin prisma unor asemenea teste – care este așadar eficiența terapiilor alternative, atunci când încercăm să centralizăm rezultatele formulate pe baza standardelor medicinei bazate pe dovezi? Urmărim asta într-o postare viitoare.

Până atunci, găsiți cartea ADEVĂRUL DESPRE MEDICINA ALTERNATIVĂ (Editura Humanitas 2014) pe http://www.libris.ro și la Librăria Șt.O.Iosif din Brașov.

Poezia leucemiei

Propun o pauza de respiratie -de la restante la evadări cu mize existențiale. GEORGE GEACĂR e un scriitor român născut în 1953, absolvent de Litere. A condus cenacluri literare si colaboreaza cu tot felul de reviste literare, e o prezenta activa pe blogul sau si pe facebook.

George Geacăr a fost diagnosticat cu leucemie acută mieloblastică tip M2(FAB) precedată/asociată SMD. Volumul de poezii FOARTE FOARTE APROAPE, publicat de ceva vreme la Editura Casa de Pariuri Literare vorbește tocmai despre cum e să îți trăiești condamnarea la boală, la moarte, cum e să fii martor și actor în piesa propriei tale decăderi și dispariții. Ceva musai de citit, cu virtuți inițiatice, pentru noi ăștia interesați mai mult de vibratia/temperatura/aspectul carnurilor și valorile parametrilor paraclinici și mai puțin de felul în care patologia se traduce în plan psihic.

Dan Sociu, poetul care semnează observațiile de pe coperta a IV-a remarcă foarte concludent și la obiect despre acest volum: iadul organelor i-a ascuțit lui Geacăr instinctele și toată energia i s-a strâns în minte ca un pumn care lovește, și nu numai să se apere, să atace.

Așadar, toți acei ce veți păși în spitale, începând cu acest universitar, toți acei care vă veți încolona să priviți (și, opțional, să ignorați) suferința și mizeria din saloane, toți acei care vă veți întâlni cu pacienții ce se străduiesc să reziste în iadul organelor, învinși sau triumfători, pesimiști sau optimiști, nu vă mirați dacă vă veți simți ca în… cazinoul lui dumnezeu (cât de dureroasă și țintită e metafora asta  – dar ăsta e spitalul românesc- locul unde uneori medicii reușesc să facă diferența între poligonul de tir cosmic și oaza regeneratoare…).  Căutați cartea lui George Geacăr, indirect vorbește și despre medici și vulnerabilitățile lor (teama de atașament, cinism, neputință) Mostre din volum :

CINCIZECI LA SUTĂ

la hemato șansele sînt cincizeci la cincizeci

saloanele ar fi poligoane de tir

jumătate din ținte s-ar apleca și-ar cădea.

în saloanele de cinci paturi

și-un frigider

singura problemă ar fi

dacă ești într-un salon de doi morți sau cu trei

 

dacă medicii n-ar avea grijă

să-i trimită acasă cît timp mai respiră

să nu-i interneze dacă nu au nici o șansă

nici un aparținător

nici un ban de șpagă  pentru o pungă de trombocite

dacă medicii

n-ar avea grijă saloanele ar fi

cazinourile lui dumnezeu.

 

VEGHE

la capătul patului meu e o icoană

și la capătul patului de vizavi e o icoană. așa e în toate saloanele

asistentele și chiar și medicii ne spun că jumătate din șanse

e optimism

e încredere

e credință.

să nu ne lăsăm

doar în grija chimioterapiei și a pastilelor.

 

îl văd pe omul sfânt din icoana vecinului de vizavi mult mai des

decât îl văd pe al meu.

omul sfânt privește cu multă suferință

dar nu-mi dau seama la cine la ce. te gândești că

înaintea vecinului meu a stat altcineva

în patul lui.

și înaintea lui altul și altul. omul sfânt

ca și medicii și asistentele

nu-și permite să se atașeze de

pacienți

care sînt trecători. Omul sfânt slujește ideea.

de fapt omul sfânt arată foarte rău

aș zice că-i pe moarte.